关键词：皮肤；血管性疾病；激光；1064nm

中图分类号：R751.05

文献标志码：A

文章编号：1008-2409(2012)03.0413-04

皮肤血管性疾病包括毛细血管扩张、血管瘤、鲜红斑痣、蜘蛛痣、静脉曲张及化脓性肉芽肿等。目前，激光已经成为治疗鲜红斑痣、血管瘤等疾病的主要治疗手段。婴幼儿期较常见的是皮肤血管瘤，皮肤血管瘤是目前临床常见的美容性疾病之一，暴露部位的皮肤血管瘤又给患者造成了严重的心理创伤。血管瘤是起源于中胚叶的血管内皮细胞形成的肿瘤，出生时或出生后不久即可形成，是一种在婴幼儿中发病最高的先天性皮肤或皮下组织的良性血管病变。

1863年，Virchow把血管瘤分为单纯型血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤。1982年Mulliken和Glowacki提出新的分类法，应用组织细胞培养、自体放射造影、免疫荧光测定、组织超微结构观察等技术，依据血管内皮特征将传统意义上的血管瘤病变分为二大类，即先天性血管畸形和血管瘤，后者包括鲜红斑痣和海绵状血管瘤，同时指出：血管瘤是以血管内皮细胞活跃增殖为特征的胚胎良性肿瘤，且大多数血管瘤有一个快速增生和自然消退的过程；而血管畸形是随患儿年龄增长而呈管道样生长，并具有正常内皮细胞的一种血管病变，可长期稳定存在。此分类方法以疾病的临床行为和血管内皮细胞的特性为依据，更为科学合理，已得到大多数学者肯定和接受。以往的治疗方法包括冷冻、电烙术、注射硬化剂、手术切除，但是这些方法不良反应多，易留下疤痕，且对广泛性、较深的血管瘤难以控制。目前，激光在治疗皮肤血管性疾病上取得了突出的疗效。然而这些临床疗效还缺乏相关的病理学证据。

1　激光与皮肤美容

1.1激光美容的起源

激光(LASER)一词源于light amplification by stimulate emission of radiation(受激后辐射形成的光放大)。自1959年第1台红宝石激光器发明以来，激光已经广泛地应用于医学临床的各领域，1960年Leon Goldman首先将激光用于皮肤疾病的治疗。1983年由Anderson和Parrish提出了选择性光热解理论，因为选择性光热解只造成有限组织损伤，大大改良了激光的治疗效果。光线进入皮肤后可发生反射、透射、散射和吸收，只有被组织吸收的光才可以对组织产生作用，皮肤中的发色团如黑色素、血红蛋白、氧合血红蛋白、纹身墨水等能够吸收光，使皮肤产生光效应、热效应、压强效应。

1.2选择性光热作用理论

选择性光热作用理论是指激光能量有选择地被某些特定的组织成分吸收，并通过热作用将这类特定的组织成分破坏。激光的光热作用受波长、脉冲持续时间和光能量密度的影响。要实现选择性光热作用必须满足3个条件：(1)激光波长能使其到达靶组织并充分有效地被靶组织吸收。(2)脉冲持续时间小于或等于靶组织的热弛豫时间。(3)光能量密度能够使靶组织达到足以使其破坏的温度。

1.31064nm Nd-YAG激光的优点

传统激光器大多是处在连续性的工作状态，对表皮损伤大，瘢痕形成率高。现在新型激光器使用脉冲激光，脉冲激光能在极短的时间内释放较高的能量，激光作用时间短暂，因而能有效地阻止热量在组织内部的传导并能够有效地将组织汽化。新型激光器中，1064nm激光具有更深的穿透深度，在穿透过程中被表皮色素吸收的能量较少，不影响穿透深度，表皮的不良反应少，痛感较弱。

2　1064nm Nd-YAG激光治疗皮肤血管性疾病

2.1激光治疗皮肤血管性疾病的原理

临床资料表明，激光尤其是脉冲染料激光在治疗血管损害方面有很好的疗效。激光治疗血管性病变的机理在于激光可被血液中的氧合血红蛋白选择性吸收，产生热量从而使血管凝固或破坏。根据选择性光热作用理论，激光治疗血管性病变的波长靠近542nm及577nm，疗效不佳时，可用脉冲式Nd-YAG激光，波长1064nm，最佳脉宽为几毫秒至几十毫秒，能量选择应恰当，过高会遗留瘢痕，过低则无效。

2.2术前准备

激光治疗前常规皮肤消毒。用脉冲式激光治疗前一般不用麻醉，疼痛敏感者外涂5％EMLA麻醉霜，外覆食品保鲜膜1h左右，以增强麻药效果。

2.3参数选择

以Cutera公司的coolglide系列1064nm Nd-YAG激光为例，在治疗鲜红斑痣时，鲜红斑痣是良性血管畸形，主要皮损表现为真皮浅表血管扩张。氩激光对本病疗效较好，可使60％～80％的患者显效，但是治疗后瘢痕形成率高达22％，严重限制了其应用。1064nm Nd-YAG激光以其长波长在较深的还原血红蛋白含量较高的大血管性鲜红斑痣中扮演重要角色。对鲜红斑痣疗效确切，不良反应小，治疗成人鲜红斑痣一般以7～12mm光斑大小为佳，这是因为它可以穿透得更深。建议治疗时从5.0～5.5J／cm²，7mm直径光斑开始，以后每次治疗增加0.5J／cm²，治疗间隔为3～4个月。在治疗毛细血管扩张时，1064nm Nd-YAG激光对深的、直径较大的血管疗效确切，表皮安全性良好。尤其是1064nm波长时，黑色素吸收光较少，这对治疗较深肤色患者具有重要意义。

目前已经证实长脉宽1064nm Nd-YAG激光不仅可以治疗直径达到3mm蓝色血管，而且对任何肤色患者的静脉血管均有疗效。临床上根据血管皮损表现来确定激光参数，一般较小的红血管直径在1mm左右，而且较表浅，较高的血氧饱和度，如蜘蛛痣，采用较小的2mm光斑，较高的能量密度(350～600J／cm²)、较小的脉宽15～30ms可能是最有效的。对较大的蓝色血管，如静脉曲张，一般直径1～4mm，较深较低的血氧饱和度，采用较大的光斑(2～8mm)和中等的能量密度100～350J／cm²，较长的脉宽(30～50ms)可能是较佳参数。755nm的紫翠绿宝石激光和800nm的半导体激光对治疗血管性疾病都有效，但是1064nm Nd-YAG激光更为安全有效。另外，还可以用于血管瘤的治疗，疗效好，不良反应少。

2.4临床效果

与以往激光相比，长脉宽1064nm Nd-YAG激光在治疗皮肤血管性疾病方面更安全有效，由于血管直径大小不同、深浅不同，治疗1～5次均可获得满意的疗效。

3　结语

长脉宽1064nm Nd-YAG激光代表了现代激光的发展方向，具有长脉宽、高功率、高能量和表皮保护系统。1064nm Nd-YAG激光应用广泛，在皮肤血管瘤、毛细血管扩张、静脉曲张、鲜红斑痣等方面都具有很好的疗效，应用中积累了大量临床资料，但是1064nm Nd-YAG脉冲激光对皮肤血管损害病理学资料不多，有待于进一步研究。

[责任编辑：向秋]