报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年4月～2015年2月在本院行胸腹腔镜食管癌切除术及胃颈部吻合术的74例食管癌患者， 均通过胃镜活检、上消化道钡餐造影确诊。依据术中上提路径的不同将其分为对照组（36例）和观察组（38例）。对照组患者中男25例， 女11例， 年龄46～68岁， 平均年龄（55.6±8.9）岁；病变位置为上段3例， 中段18例， 下段15例；观察组患者中男24例， 女14例， 年龄45～67岁， 平均年龄（56.1±8.8）岁；病变位置为上段4例， 中段18例， 下段16例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有患者均以胸腔镜经有胸、腹腔镜与左颈部三切口行食管胃颈部吻合术。对照组将颈段食管切断后， 于近心端位置进行牵引管缝合， 自腹部切口拉出牵引管与食管， 与观察组相同做管状胃， 以牵引管将管状胃自食管床拉至左侧颈部， 手术完成。观察组方法：①胸腔镜手术：患者取垂直左侧卧位， 于腋前线第7肋间隙做胸腔镜观察孔， 于肩胛下线略前第7间隙做第一主操作孔， 肩胛下线略前第5间隙做第二主操作孔， 副操作孔位置为腋前线第4肋间隙。术者经操作孔对可切除病灶探查， 将上纵膈病变处淋巴结清扫并对奇静脉常规游离， 以由锁扣塑料夹对其夹闭并用超声刀将之切断， 游离食管至胸廓的入口处， 下至膈肌食管裂孔， 对下肺静脉旁、食管床多处淋巴结常规清扫。②腹腔镜手术：取平卧头高脚低位， 在脐下做切口（长1.0 cm）， 建立气腹并将腹腔镜置入， 在右锁骨中线脐旁做主操作孔， 协助操作孔为左锁骨中线脐旁、锁骨中线右肋弓下， 辅助操作孔为腹正中剑突下方3.0 cm处， 入腹查看有无腹腔粘连及转移， 以超声刀将胃大弯一侧的网膜组织分离， 切断胃结肠韧带、贲门周围血管、胃网膜左动脉、胃短动脉， 将小网膜囊打开后切管肝胃韧带， 将胃右血管保留， 将胃朝左上方提起， 促使胃左血管充分显露， 以由锁扣塑料夹进行夹闭并切断， 将食管膈肌裂孔处胸腹膜打开， 对胃游离。③消化道重建术：于左胸锁乳突肌前缘做一切口， 对颈段食管游离后切断， 于腹部正中线做4.0 cm切口， 自切口拉出胃、食管残端， 起点为胃底最高点和胃小弯相聚1.5 cm处， 于胃大弯至幽门平行处2.5 cm做直径5.0 cm的细管状胃。在将胸骨后隧道常规分离后， 扩大胸廓上口， 送管状胃至左侧颈部位置。

1. 3 观察指标 统计两组患者胃管留置时间、胃液引流总量及住院时间， 术后记录对比两组患者发生吻合口狭窄、吻合口瘘、心律失常、呼吸衰竭、胸腔感染、肺部感染例数。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术相关指标比较 对照组患者胃管留置时间（6.8±1.2）d， 胃液引流总量（836.8±55.7）ml， 住院时间（15.6±4.8）d；观察组患者胃管留置时间（5.4±1.2）d， 胃液引流总量（294.8±48.3）ml， 住院时间（15.2±4.3）d；两组患者住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）， 观察组胃管留置时间、胃液引流总量均明显少于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 两组患者并发症发生情况比较 两组患者吻合口狭窄、吻合口瘘、心律失常、呼吸衰竭发生率差异无统计学意义（P>0.05）， 观察组胸腔感染及肺部感染发生率明显低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

随着食管癌发病率的不断升高， 临床研究人员对食管癌切除术的相关研究不断加深。目前， 食管癌切除术中是采取食管床路径， 还是采取经胸骨后路径进行管状胃手术为临床研究热点， 柳恩跃等[3]认为， 食管床路径操作更加便捷， 吻合距离更短， 不需对间隙分离即可完成手术， 且术后吻合口狭窄等并发症发生风险低。作者认为， 在食管癌切除中对胸骨后间隙见分离的操作难度并不大， 术中上提胃并不会导致手术时间增加， 在对胸骨后间隙进行分离时， 术者只需认真操作即可减少术中出血量， 且术后化疗也不会对重建消化道造成影响。

通过本次研究结果可知， 肺功能减弱是导致胸腔感染、肺部感染的重要原因， 相较于食管床路径， 胸骨后路径在完成胸骨后隧道常规分离后， 术者扩大胸廓伤口， 送管状胃至左侧颈部位置， 可对患者胸腔体积与肺部功能予以最大限度维持， 故而其在减少胸腔感染、肺部感染方面意义重大。

综上所述， 胸腹腔镜食管癌切除术及胃颈部吻合术中管状胃采取胸骨后上提路径时， 可减少术后并发症发生风险， 缩短患者胃管留置时间， 值得临床推广。

参考文献

[1]张建华， 黄壮士， 付东宏.管状胃在食管癌切除消化道重建术中的应用.重庆医学， 2012， 41（23）：2422-2423.

[2]李小兵， 师晓天， 冯瑞庆， 等.管状胃对老年食管癌三切口术后相关并发症的影响.中国老年学杂志， 2013， 33（16）：3993-3994.

[3]柳恩跃， 何丹， 孙伟， 等.免胃管反穿刺法管状胃食管颈部端端吻合在微创食管癌切除术中的应用.肿瘤， 2015， 35（7）：801-805.

[收稿日期：2015-11-18]