摘要：目的：总结结肠梗阻的诊治经验。方法：回顾性分析12年间收治的105例结肠梗阻的临床资料。结果：病因明确98例(93.3％)，其中大肠癌梗阻69例(65.7％)，原因不明7例(6.7％)；非手术治疗21例(20％)，手术治疗84例(80％)；术后并发症29例，手术死亡6例。结论：结肠机械性梗阻以大肠癌最常见，大肠癌梗阻的临床表现有一定特点，及时明确诊断、早期手术治疗可降低大肠癌梗阻的手术病死率。

关键词：大肠癌；结肠；梗阻

中图分类号：R574.62　文献标识码：B　文章编号：1008－2409(2007)04－0727－03

近年，结肠梗阻的病因随癌谱的改变发生了明显的变化。现就本院近12年收治的105例结肠梗阻病例，对其梗阻的病因进行回顾性分析，以探讨现代肠梗阻的病因构成及对大肠癌所致的结肠梗阻的诊治效果，现分析如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组105例，男59例，女46例，男女之比为1.3:1；年龄22～90岁，中位年龄65岁，50岁以上87例，肿瘤性结肠梗阻平均59岁。

1.2　梗阻病因

病因明确98例(93.3％)，病因不明7例(6.7％)。病因明确患者中机械性大肠梗阻占96.9％(95／98)，麻痹性结肠梗阻占3.1％(3／98)。机械性结肠梗阻前5位的原因分别是大肠癌69例(右半结肠癌25例、左半结肠癌39例、直肠癌5例)、结肠扭转12例、粪石阻塞10例、粘连性和放疗后直肠狭窄4例。

1.3　诊断

临床症状主要有腹痛(95％)、腹胀(100％)、恶心(71.4％)、呕吐(52.1％)、停止排便(81％)和停止排气(78.1％)。常见的腹部体征有压痛、腹胀、高调肠鸣音和气过水声。105例腹部平片92.4％见气液平面和肠腔扩张。48例行稀钡灌肠检查70.8％有阳性发现。10例行纤维结肠镜检查7例明确病因。

1.4　手术方式

大肠癌并发结肠梗阻69例，其中40例行根治术，占全部大肠癌患者的58％(40／69)，姑息性切除占23.2％(16／69)，短路手术占5.8％(4／69)，永久性肠造口术占13％(9／69)。其余为乙状结肠扭转，根据肠管血供情况，行肠切除吻合术，腹腔其他脏器恶性肿瘤盆腔转移或放疗后直肠狭窄行乙状结肠造口术。

1.5　并发症

84例术后并发症有29例，其中老年组(以≥65岁划分)为40.3％(24／59)，中青年组为20％(5／25)，老年患者可以同时合并一种以上的并发症，详见表1。

1.6　病死率

本组共有6例患者于术后30d内死亡，占本组手术病例7.1％(6／84)，主要死亡原因为MSOF。

2　讨论

2.1　病因特点

结肠梗阻是常见的外科急腹症之一，以机械性梗阻多见。其病因多为肿瘤或肠扭转，老年患者机械性结肠梗阻肿瘤性病因已上升为首位，大肠癌约为21.4％－066.7％，也有高达90.6％的报道。本组大肠癌为65.7％，与多数报道相近。结肠癌多发生于左半结肠，为浸润性生长，肠管相对较细，且肠内粪便干结，易引起梗阻。但有研究资料发现，右半结肠引起梗阻的发生率高达56.1％，而左半结肠区仅为15.27％。老年人肠粘膜萎缩、肠蠕动减弱以及患有多系统疾病使消化道感觉迟钝，饮食上予流汁、少渣食物，患者起病隐匿，症状不典型，易误诊为习惯性便秘、痢疾、痔、慢性阑尾炎等，加之多种自误因素，就诊时已属晚期而引起机械性肠梗阻。应重视老年人生理病理的变化特点，警惕结肠肿瘤引起的早期消化道症状，避免误诊误治。

2.2　结肠梗阻的诊断

结肠梗阻大多可根据病史、体征和辅助检查做出诊断。急性结肠梗阻多有典型的肠梗阻症状和体征，如腹痛可表现为急性突发性或隐匿性；腹胀伴肛门停止排便排气，可为完全性或不完全性，进行性加重或间歇性可逆。大肠癌的结肠梗阻特点为慢性梗阻症状，常伴不明原因的便血或排便习惯改变。结合腹部立、卧位平片，做出诊断并不困难。左半结肠梗阻右侧结肠有充气，低位结肠梗阻时左侧结肠可有充气。我国直肠癌的病灶部位以中低位多见，常可通过肛门指诊确诊，除了腹部平片检查外，结合B超、CT和钡剂灌肠检查，纤维结肠镜检查，可使术前确诊率提高。钡剂灌肠检查对梗阻部位的确定有较重要的临床价值，但对盲肠癌的确诊，尤其伴发梗阻时，有一定的局限性，本组3例钡剂灌肠阴性，而临床探及腹部包块，经手术探查后确诊。如进行清洁灌肠后腹痛腹胀好转，可试行纤维结肠镜检查，一般认为纤维结肠镜不用于肠梗阻的诊断，主要因为结肠充气后加重腹胀和梗阻，但在低位肠梗阻中却得到广泛应用，大部分低位肠梗阻由癌肿和肠扭转引起，这对术前了解梗阻部位及原因，对决定是否手术或选用术式具有重要意义。喻德洪在34例低位肠梗阻行纤维结肠镜检查后发现，有27例(79.3％)明确了梗阻的病因和部位，认为纤维结肠镜检查明显优于腹部x线平片(钡灌肠)和B超检查，但纤维结肠镜检查一定要注意禁忌证及轻柔操作，在伴有严重的腹痛、腹胀、呕吐及腹膜炎，怀疑有肠坏死、肠穿孔等情况下不宜镜检。总之，术前确定梗阻的病因、部位，并不是绝对必要的，真正的病因可以通过也只能通过手术探查后才能确定。

2.3　大肠癌伴急性结肠梗阻的围手术期处理

治疗方案的选择应个体化，要根据梗阻部位、时间、患者的年龄和全身情况、病情的严重程度而定。首先要纠正梗阻引起的水、电解质与酸碱平衡的紊乱，改善患者的全身情况。慢性梗阻病程相对较长，营养不良常较严重，且老年患者多见，其合并症如冠心病、慢性阻塞性肺疾患、糖尿病、高血压病较常见。所以积极而妥善的术前处理对手术期的安全及减少术后并发症非常重要。有效的胃肠减压必不可少，可减轻腹胀，改善呼吸和循环功能。结肠梗阻时细菌群繁殖增加而使正常的肠道生理功能受损，菌群移位可继发腹腔和全身感染，若患者未接受抗生素治疗，其感染率高，故早期使用针对需氧菌和厌氧菌的抗生素。

大肠癌并发结肠梗阻常为闭袢型梗阻，肠管高度膨胀，加之结肠壁薄，肠壁易发生坏死穿孔，一旦穿孔常是致命性的，只有手术才能解除梗阻，应按急诊手术对待。手术原则是解除梗阻及病灶的根治性切除。右半结肠癌性梗阻行一期切除吻合术已被普遍接受。随着现代外科技术的发展，有效的抗生素应用，支持治疗的改善，左半结肠癌性梗阻主张行一期切除吻合术者日益增多，但应严格掌握手术适应证，提倡术中的肠道灌洗。对于全身情况较差，有贫血或低蛋白血症或心肺等重要脏器合并症，肠壁高度水肿者也不必勉强行一期吻合术，可先行一期根治性切除肿瘤，即Hartmann"s手术，或一期吻合时加做近端结肠造瘘术。本组老年病例较多，急性期以此二种术式为主，病情许可时可再行二期手术，重建肠道连续性。对于全身情况极差或肿瘤浸润范围大，不能切除者，先行梗阻近端造口或捷径手术。待梗阻解除，全身情况改善，可予以腹腔化疗及介入治疗，根据腹部CT检查，酌情再次手术探查切除肿瘤。

大肠癌并发肠梗阻的术后处理主要根据患者水电解质和酸碱失衡的情况、全身情况和营养状况而定，要积极纠正水电解质和酸碱失衡，提供足够的热量，维持人体生理和病理的需要。术后应给予TPN营养支持，应用新鲜血浆和白蛋白，以减少肠壁水肿，促进吻合口愈合。继续应用有效的抗生素至体温、WBC恢复正常，还要注意适时扩肛，促进肛门排气。

[责任编辑　高莉丽　王慧瑾]