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摘要：随着外科治疗理念和技术的更新，外科治疗日益成为脊柱转移性肿瘤治疗的重要手段。现就近几年脊柱转移性肿瘤的发病情况及其外科治疗手段等作一回顾。

关键词：脊柱转移瘤；治疗进展；LMNOP评估系统；手术治疗的选择

1分类

脊柱肿瘤大约占全身骨肿瘤的5%，脊柱转移性肿瘤约占骨转移性肿瘤的50%[1]。每年新发肿瘤中，脊柱转移性肿瘤约占10%～30%。各种类型的骨肿瘤几乎都可以在脊柱 见到，如骨肉瘤、软骨肉瘤、动脉瘤样骨囊肿等[8]。脊柱肿瘤分为原发性和转移性（继发性），而原发性又分为：①原发良性肿瘤与瘤样变；②原发恶性肿瘤。脊柱转移性肿瘤占脊柱肿瘤的大多数，随着人类寿命的延长，甲状腺，乳腺，肺，肝，前列腺等肿瘤发病率增加，以及肿瘤治疗后生存时间提高，脊柱转移性肿瘤的发病率显著增加[2，14]。H.Rief报道有30%～65%的肺癌患者发生肿瘤骨转移，其中大部分为脊柱转移性肿瘤。

2发病机制

继发性脊柱肿瘤的转移途径：大部分为血行转移，其次为淋巴道转移和直接播散等。发生转移的机制现今仍不明确，但已确定多种因素影响继发性脊柱瘤的形成发展过程：①解剖因素：椎骨属于红骨髓系，造血功能较强，其血液供应丰富，血流较缓慢，而且其内的血窦无基底膜包围，这些都有助于肿瘤细胞停留或穿出血窦。②循环因素：椎静脉系为无瓣静脉丛，其交通支与上下腔静脉均有交通。椎静脉系内血流速度缓慢，可能停止甚至逆流。③分子生物因素：恶性程度高的脊柱转移性肿瘤，涉及到肿瘤表面化学性质的变化、基因表达、细胞外基质的变化、细胞骨架构象的变化等多方面。另外患者组织一些病变过程的物质，如病灶中的TGF-B、PDGF、BMP等可使破骨细胞活性变强，有助于转移灶的发展形成。

脊柱转移性肿瘤可发生于任何年龄，无明显性别差异，以>50岁居多。多数患者以转移为首发症状，在临床上应引起重视。脊柱转移性肿瘤以胸椎多见，其次为腰椎、骶椎和颈 椎[16]。容易发生脊柱转移的恶性肿瘤有：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、宫颈癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌、直肠癌等，其中以乳腺癌、肺癌、前列腺癌，肾癌最为常见[4]。严重者会导致疼痛、低钙血症、贫血、瘫痪、病理性骨折等。

3外科治疗

随着外科治疗理念和技术的更新，外科治疗日益成为脊柱转移性肿瘤治疗的重要手 段[11]。手术目的：①减压受压神经系统，②缓解患者疼痛，③全切、次全切病变组织，④重建脊柱的稳定性，防止畸形及让患者早期下床活动。手术适应证：①为明确病变性质而取活检送病理检查，②反复发作的疼痛保守治疗无效，③患者的预期寿命一般>6个月，④转移肿瘤对放化疗不敏感或放化疗后肿瘤复发压迫脊髓者，⑤脊柱稳定性差、脊柱畸形，病变压迫脊髓、马尾、神经根等引起神经症状进行性加重。传统的手术方式有：椎体成形术、椎体后突成形术、前路或后路椎管减压术、取髂骨或同种异体骨植骨融合术、骨移植替代颈椎融合术等[10]。

近几年，Gillian R.Paton等提出利用LMNOP评估系统来选择一般外科手术治疗、经皮椎体强化术、放射外科手术治疗[5]。（LMNOP系统的因素及手术指征见下）L：①部位，即肿瘤在脊柱三柱中的位置；②平面，即累计单个或多个脊椎。M：脊柱稳定性，分为稳定、潜在不稳定、不稳定。N：神经症状，主要为脊髓受压表现。O：肿瘤学治疗效果：高度放疗敏感、放疗敏感、放疗不敏感。P：①患者条件：是否适合手术治疗；②预后：主要取决于肿瘤类型；③既往治疗：放疗、多系统治疗失败。手术指征：一般外科手术治疗适用于：①有肿瘤压迫脊髓症状且对放疗不敏感者；②脊柱不稳定；③CT引导穿刺活检仍诊断不明确。经皮椎体强化术适用于：有疼痛症状的椎体骨折不伴脊髓压迫者。放射外科手术治疗适用于： 放疗失败（放疗程度已达极限）。

在转移性脊柱肿瘤的外科治疗中，有的研究者将肿瘤学理念引入其中，认为手术方式应与患者的预后相关联，并建立起转移性脊柱肿瘤预后的评分标准，以便好地选择肿瘤治疗方式。如Tomita系统评分，Tokuhashi系统评分，Katagiri系统评分等[7，9，12，13，15，16，18]。国外的Tomita等人建立了一套脊柱转移性肿瘤的评分标准，它是由3种预后因素构成的：①原发性癌肿的病理分级：增殖缓慢--1分，中度--2分，增殖迅速--4分；②内脏器官的转移情况：能治疗--2分，不能治疗--4分；③骨骼系统转移情况：单发或孤立转移病灶--1分，多发转移病灶--2分。每例病例累加总分后，依据其总分对应的治疗目标来制定患者的外科治疗方案：①患者生存期长，需较长期地局部控制（总评分为2～3分），行手术广泛切除或者边缘切除术。②患者生存期中等，则需中期局部性控制（总评分4～6分），可手术边缘切除或行病灶内切除术。③患者生存期较短，则仅可短期局部控制（评分6～7分），建议其行姑息性手术。④患者处于终末期（8～10分），非手术对症支持治疗，见表1。

作者按照Tomita评分系统展开研究，对61例患者进行了治疗，治疗中有52例患者进行了手术切除，其中有43例（83%）椎体转移性病灶获得了满意地局部控制。

转移性脊柱肿瘤的外科治疗主要包括：①姑息性减压术：以椎板切除为主，可同时进行脊柱后路稳定性的重建。但是疗效较差，尚不优于放射性治疗[12，19]。②肿瘤切除手术：？訩行囊内切除术：指在肿瘤的包膜或反应区内行肿瘤切除术，肿瘤切除不彻底。？訪肿瘤边缘切除：指沿着癌肿包膜或反应区进行手术切除。？訫广泛性切除：指在癌肿包膜或者在反应区外切除肿瘤[6，17]。？訬全脊椎节切除：指完整地切除1个或者多个病变脊椎[3]。？設椎体成形术：经椎弓根或直接向椎体内注入骨水泥的方法，增强椎体稳定性和缓解腰背部疼痛。骨水泥止疼的机理：发热，固化稳定，恢复椎体高度减压及杀伤神经末梢[10-11]。

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编辑/肖慧