文章编号] 1673-9701（2015）02-0036-03

大多数恶性梗阻性黄疸确诊时已经进入肿瘤晚期阶段，丧失手术根治机会，而通过介入放置胆道支架引流可有效减轻黄疸，改善肝功能，延长生命[1，2]。但是无论是通过内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）或经皮肝胆道穿刺（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）放置内支架都存在术后感染的风险，本文通过回顾性分析我院128例不同方式胆道支架植入术患者临床资料，比较术后并发症情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2008年1月～2013年12月收治的恶性梗阻性黄疸128例，其中男 66例，女62例，年龄54～81岁，平均61岁，病程15～86 d。128例患者中重度黄疸78例，合并皮肤瘙痒的12例，21例伴有上腹痛，17例伴有贫血。所有患者术前均诊断为恶性肿瘤晚期，但尚未出现全身衰竭，其中胰头癌35例，胆总管癌61例，壶腹癌及十二指肠乳头癌18例，肝门占位9例，其他肿瘤肝门淋巴结或胆道转移5例。128例纳入观察患者术前均经CT、病理、MRCP及MRI等影像学方法明确诊断。

1.2 方法

128例患者中71例经内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）放置内支架治疗；其中有8例为胆胰管双支架置入，另63例为单纯胆管支架置入。ERCP选用十二指肠镜（Olympus型），斑马导丝，胆道支架为进口金属支架（长度要求超过病灶1～2 cm），塑料胰管支架和造影管等所需物品。患者采用左侧卧位，操作前肌注654-2 10 mg，安定10 mg，杜冷丁100 mg，进镜后寻找十二指肠乳头然后插管，插管成功后沿导管送入导丝，当导丝越过病变狭窄处后然后插入导管，接着注入造影剂再次观察，拔出导管后循导丝置入胆管（和）胰管支架。

57例采用经皮肝胆管引流术（PTBD）放置胆道内支架。其中51例首选PTBD胆道支架置入，6例为ERCP操作失败后再行PTBD。所有患者术前已通过MRCP或肝增强CT进行定位，明确肝内外胆管扩张程度和梗阻位置，选择穿刺路径、穿刺的胆管及进针的角度和深度。X线下经皮肝胆管显影，进一步确定病变梗阻部位及胆道扩张程度。用扩张器对穿刺部位及狭窄处逐级扩张，期间用生理盐水反复冲洗稀释胆汁，当胆汁引流出后再次造影，确定操作成功后置入支架。

1.3 观察指标

术后并发症观察：观察患者术后是否有发热、腹痛、穿刺口出血、腹腔积液、降钙素原增高、外周血白细胞增多，血培养或胆汁培养阳性、血淀粉酶增高。

1.4统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

57例采用PTBD放置胆道支架的患者中8例出现不同程度的术后并发症，其中2例同时合并穿刺口出血，1例合并有胆漏胆汁性腹膜炎，1例出现肝脓肿，术后并发症发生率14.0%，但通过抗感染、止血等综合治疗后均得到控制，71例ERCP放置胆道支架的患者，5例出现并发症，其中3例为ERCP术后胰腺炎，1例合并有胆道出血，另有1例术后7 d再次出现发热，但无明显其他不适，发生率7.0%。两组并发症发生率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

恶性梗阻性黄疸多由胆管癌、胆囊癌、胰头癌以及其他肿瘤所致的淋巴结肿大转移所致，大部分恶性梗阻性黄疸确诊时已丧失有效的手术根治机会，如何有效地解除黄疸是纠正肝损害、改善全身症状、延长生存期的关键，近年来介入治疗成为解除梗阻的主要方法[3，4]，但是无论是通过ERCP还是PTBD放置胆道支架引流均有术后并发症的发生，如不能有效控制甚至可危及生命。两种介入治疗术后发生并发症的共同原因是恶性梗阻性黄疸患者多为肿瘤晚期且多为高龄患者，一般情况差，营养不良，免疫力低下，并且由于长期梗阻所致的胆源性肝损害造成白蛋白及凝血因子合成减弱，凝血功能差，而介入治疗又是有创治疗，可导致皮肤、肠道、胆道损伤出血，外界细菌进入胆道，因而易发生术后感染、出血等并发症；还有梗阻性黄疸患者本身胆道淤积的胆汁中大多已含有细菌[5，6]，更增加了术后感染机会；此外胆道支架置入术后，奥狄氏括约肌失去了正常的屏蔽作用，肠道内容物易逆流造成胆道感染。但是由于两种介入方法采用不同的置入途径，其术后并发症的发生率亦有不同。

本研究亦证实两种介入治疗术均有术后并发症的发生，但是PTBD术后患者并发症发生率更高，本组资料显示，PTBD患者术后8例出现不同程度的术后并发症，其中2例同时合并穿刺口出血；1例合并有胆漏形成胆汁性腹膜炎；1例肝脓肿；另4例感染发热患者中2例伴有黄疸再现，另2例表现为术后间断反复发热，无明显其他不适。分析原因如下：患者肝功较差，凝血时间延长，凝血功能差，经皮肝穿刺易引起出血，遇到病变部位特殊时有时需反复多次多点穿刺，尤其是肝包膜的穿刺破损，易造成穿刺口出血、胆漏，另外术中过程的球囊扩张也易引起肿瘤表面的破溃以及与胆管相邻的肝动脉或肝静脉穿刺损伤也可造成出血、胆漏等并发症，还有由于内引流不畅，而穿刺扩张的通道又较引流管粗，穿刺肝包膜或拔针时，可有胆汁经穿刺道漏入腹腔或经穿刺点漏出腹壁外，因而易引起胆汁性腹膜炎[7，8]。本组2例患者术后出现高热的同时，引流管间断有血性引流物出现，考虑与穿刺出血并继发感染有关；另1例患者出现显著腹痛，并出现腹膜炎体征，考虑为胆管损伤胆漏，胆汁性腹膜炎形成。此外由于长期胆道梗阻，引流过程中的胆汁多陈旧较粘稠易堵塞管道或穿刺操作过程中血凝块堵塞管道引起引流不畅也会出现继发胆道感染，本组资料2例患者PTBD引流过程中再次出现黄疸、寒战、发热，考虑与胆道再梗阻有关；再者，大多数患者经皮肝穿刺放置内支架的同时放置有外引流管，易增加外界细菌入侵胆道机会，并且外引流过程中大量胆汁流出亦会更加削弱患者消化能力，导致水电解质失衡，增加易感性，本组资料显示2例患者术后胆道引流通畅，黄疸消退，但患者反复低热，血常规提示白细胞增高，考虑与外界细菌逆行感染有关，另有1例因长期外置引流细菌逆行感染还出现肝脓肿。

而经ERCP放置胆道支架引流的操作过程中组织损伤相对较小，并且引流液流入十二指肠恢复胆汁正常的生理排泄过程，因而术后并发症相对较少，但由于ERCP操作过程中十二指肠乳头插管为操作过程中的技术关键步骤，如果操作不当、乳头结构不典型或合并有上消化道管壁憩室，十二指肠降部狭窄，高频电刀插入太深，乳头切口过大，切开方向偏离等有时不仅会导致操作失败，还可导致术后出现胰腺炎、出血等并发症[9，10]；另外胆道造影过程中造影剂的用量及压力控制不当时不仅可造成ERCP术后胰腺炎，高压推注造影剂还可破坏胆管内屏障机制，细菌会经微胆管、门静脉逆行进入血液引起肝脓肿、败血症等感染并发症[11]。本组资料显示经ERCP放置胆道支架的患者术后有3例并发胰腺炎，考虑与胆道造影过程压力过高以及反复多次的乳头插管导致乳头水肿或乳头痉挛有关，另有1例患者因术中操作不当，乳头切开过快、切口过大，术后出现发热、胆道出血，止血抗感染治疗后症状缓解，此外内镜下治疗的梗阻性黄疸患者梗阻部位多较低[12]，胆汁淤积多且较陈旧黏稠，因而也易堵塞管道，本组资料显示1例患者术后鼻胆管引流不通畅，后即出现畏寒、发热及黄疸再次加重，冲洗管道并结合抗生素应用后症状缓解，但总体来说由于ERCP为内置引流管，引流液排入十二指肠，减少引流液丢失及外源性感染的机会，因而术后感染并发症相对较低。

综上，两种介入治疗都不失为有效的解除梗阻性黄疸的方法，而PTBD 术后并发症发生率相对较高[13]，但是具体方式的选择以及术后并发症的发生，还要视操作者的娴熟程度，患者的机体状况、病变部位、有无乳头结构变异、乳头旁憩室形成以及是否行过毕Ⅱ式手术等情况综合决定[14，15]。同时还要注意术后严密观察，尤其注意观察外置引流管或鼻胆管引流是否通畅，尽可能避免术后并发症的发生。

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（收稿日期：2014-08-26）