总结及发言。而对于对照组，通过带教老师的讲解及自行学习，整理出个人观点，分别进行发言讨论。在科室讨论会上进行发言并由带教老师进行总结、提问并对疑难问题进行点拨，由主任医师对各小组进行最终评判。一名临床医师通过临床病历的书写和开具医嘱反应该医师对患者整个病情的判断及治疗方向的选择，这能够充分的反应出该医师综合素质与诊疗水平总结。所以，各小组讨论后必须完成病历书写和医嘱，由带教教师批阅并做出改正、补充，后由学生在正式病历上书写，医嘱则交给护士执行，并在后续治疗工作中观察和评价治疗效果。通过对典型疾病的实战演练，使学生对该典型病例有了清晰的概念，深刻的印象，对临床诊疗工作有了更为真实的体验，真正锻炼和培养学生的临床思维能力和临床操作技能。

1.3评价教学效果的方法

考核分为教师考核和学生考核。带教教师通过问卷调查进行评判。实习学生通过问卷调查和出科考试进行综合考核，出科考试成绩由理论+临床实践操作+病历书写质量+医嘱完成幾个部分组成。理论考核统一采用闭卷答题形式进行，由理论（50分）、病例分析（28分）及治疗新进展（22分）三部分组成，满分100分。临床实践操作按熟练程度及标准程度进行综合评定，病历书写质量按照病历书写规范要求进行评价，医嘱按照正确合理程度评价，成绩分为优、良、差并将其折算成相应的分数，应用SPSS 13.0统计软件进行t检验，评价两组学生对消化肿瘤内科学知识的理论掌握、病例分析和治疗新进展方面是否有差异。

2.结果

分别将两组学生的出科考试成绩按照百分制折算后再进行统计分析，发现试验组平均成绩为（82.6±4.7）分，对照组为（74.2±4.2）分，两组成绩差异有统计学意义（Ρ<0.05），试验组优于对照组（表1）。其中理论部分两组成绩相差无几，分析原因可能与对照组由带教老师进行讲解，对相关理论理解较为深入，试验组自行学习，学习要点不够突出。而在病例分析和治疗新进展部分，试验组明显优于对照组，差异有统计学意义（Ρ<0.05），说明应用PBL+TBL教学实施过程中学生在掌握理论知识的基础上，大大提高了临床实践工作能力，拓宽了疾病前沿领域的知识面，更大的调动了学生的学习积极性（见表1）。在临床实践操作和病历书写质量方面试验组也明显优于对照组，这与试验组学生参与临床诊疗活动进行实践明显相关。对学生问卷调查显示，多数学生认为接受PBL+TBL教学后，在文献检索和阅读能力、与患者沟通能力及拓宽知识面等方面得到了极大的提高，同时更能培养团队协作精神；PBL+TBL教学使他们对专业课具有浓厚的兴趣（表2）。通过对带教教师的问卷调查认为PBL+TBL教学可以激发学生的学习兴趣，培养团队协作能力。在与学生的讨论中，进一步提高了带教教师自身的业务素质，达到了教学相长的目的。

3.讨论

PBL教学法是以问题为基础的教学方法，强调对学生进行临床思维能力的培养。将学习与问题结合，学生通过自主探究和合作来解决问题，通过解答问题主动获取知识，养成主动学习和主动思考解决问题的技能，促进学生批判性思维能力的发展。在PBL的基础上加入TBL教学模式，促进学生团队协作精神，激发学生学习兴趣，培养创造性，实践性，更能促进学生通过合作而提高学习效率，提高语言表达和沟通能力。本院近年来采用PBL+TBL对肿瘤内科临床实习进行尝试，具体体会如下。

3.1 有利于激发学生积极性和学习兴趣

PBL教学中要求学生通过日常查房、讨论、查阅文献对典型病例全面掌握，进行病历书写就是对所学知识的全面检验，包括诊断依据、鉴别诊断、病人出现症状、体征的内在原因，根据诊断制定治疗方案，并形成医嘱，在实践中观察、学习、总结。避免了以往单一有带教老师讲解学生学习兴趣不浓，印象不深刻，无实践操作经验的缺点。通过改变教学方法使学生转变角色，真正融入一个特定的医患环境中，直接面对病人，极大调动了学生的学习积极性，激发了责任心。从“要我学”到“我要学”的转变，使学生乐于学习，善于总结，事半功倍的学习模式发展。

3.2 有利于学生团队精神的培养

在教学活动中学生为了对疾病做出正确的诊断、鉴别诊断及制定合理的治疗方案，需要相互间多次进行讨论并分工协作从图书馆、网络中查询资料，互相配合、互相督促、互相鼓励在学习过程中得到极大的体现，每个小组成员的努力付出都关系着小组的成绩，培养了学生的竞争意识和团队合作能力。事实证明，PBL+TBL教学法学生团队协作精神明显好于传统带教法学生。

3.3 有利于培养学生形成良好的临床思维能力

传统带教法讲述的多是典型病例，而再实践中每个病例个体化明显，临床体征千差万别，通过PBL+TBL教学法提高学生临床思维判断、分析能力，抓住主要问题，同时还要兼顾其他多種合并症。通过医嘱的执行，患者的康复，给学生心理上建立了职业自信与满足感。使得临床实践变得充满活力、充满动力。试验组学生的实践能力明显比传统教学组学生的实践能力强。

3.4有利于建立师生良好的学习氛围，促进教学相长

在PBL+TBL教学活动中，教师间、师生间相互讨论，教师通过解答学生的提问，也提高了自身素质。这不仅要求教师具有扎实的基本功，掌握本学科及相关学科的知识，还要求教师对理论知识灵活应变，通过良好的逻辑思维能力提出问题并解决问题，还要能调动学生学习积极性的能力及令学生有序发育、动静结合的组织能力等。教师要了解比学生了解更为广泛的资料，才能使学生满意，拓宽了自己的知识面，开阔了思维，这无疑会促进教师队伍建设，提高教师的学术水平。

3.5有利于学生学习医患沟通技能

试验组学生直接面对患者，从基本的采集病史到了解患者、家属的心理及治疗意愿，学生可以直接观察、参与到带教老师在不同病人、同一病人在不同病情阶段的心理及病情变化，与患者及其家属交流，为将来正式成为医生做好医患良性互动、减少医患纠纷打下坚实基础。

参考文献：

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作者简介：

周宁（1980-），女，硕士，主治医师，讲师，研究方向：消化道肿瘤内科治疗。

于文燕（1980-），女，新疆人，博士，副教授，研究方向：细胞信号通路的研究工作。