输尿管镜、钬激光联合筋膜扩张器治疗男性尿道狭窄的效果

内容摘要：【摘要】目的探讨输尿管镜、钬激光联合筋膜扩张器在治疗男性尿道狭窄中的应用技巧及体会。方法58例男性尿

【摘要】目的探讨输尿管镜、钬激光联合筋膜扩张器在治疗男性尿道狭窄中的应用技巧及体会。方法 58例男性尿道狭窄患者，采用输尿管镜、钬激光联合筋膜扩张器治疗，观察其效果。结果所选58例患者，其手术均已完成，且达到一期切除效果，患者尿管留置时间4～8周，当其尿管拔除后，即进行尿道扩张操作，频率是1次/周，时长根据患者病情确定， 6个月～1年不等，且患者排尿均达到通畅标准，尿线粗，最大尿流率>15 ml/s。1例合并膀胱结石术后复查膀胱彩超无结石残留。1例合并膀胱肿瘤术后膀胱规律灌注吡柔比星针1年，术后1年复查无肿瘤复发，但尿流率变小为6 ml/s，行膀胱镜提示尿道再次瘢痕狭窄，经规律尿道扩张6个月后尿流率为16 ml/s。所有病例无术中大出血，直肠损伤，阴茎海绵体损伤，术后随访3个月～4年无尿瘘，无尿失禁并发症。再次并发尿道狭窄3例，其中1例经规律尿道扩张6个月后治愈，另2例二次行输尿管镜下钬激光内切开术。结论输尿管镜、钬激光联合筋膜扩张器治疗男性尿道狭窄技术可行，安全有效，操作简便，值得临床推广应用。

【关键词】输尿管镜；钬激光；筋膜扩张器；尿道狭窄；临床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.044

尿道狭窄本身是泌尿外科中的多见病症，其发病机制是在炎症因素、损伤因素影响下，患者瘢痕组织出现增生问题，以至于其尿道管腔过于狭小，同时阻力增加，发生排尿困难。本次对2010年3月～2012年4月收治的58例男性尿道狭窄患者应用输尿管镜、钬激光联合筋膜扩张器治疗的临床资料做回顾性分析，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取本院2010年3月～2012年4月收治的58例男性尿道狭窄患者，术前经过膀胱尿道造影、膀胱镜检查均被确诊为尿道狭窄，年龄20～81岁，平均年龄48岁，病程5个月～25年；发病部位：阴茎部狭窄10例，尿道球部狭窄13例，尿道膜部狭窄23例，前列腺部狭窄10例，膀胱颈口狭窄2例；尿道單段狭窄43例，尿道多段狭窄9例，尿道狭窄伴尿道假道4例，尿道完全闭锁2例；尿道狭窄段长0.5～4.0 cm，平均长2.5 cm。

1. 2 方法 58例患者均给予输尿管镜、钬激光联合筋膜扩张器治疗，给予患者腰硬联合麻醉，行膀胱结石体位，并于输尿管镜（F8/9.8型）的直接引导下，定位患者尿道狭窄方位后，对其尿道性质进行判断，并将斑马导丝缓慢插入患者膀胱组织，再沿着斑马导丝缓慢植入输尿管镜，直至膀胱，再观察膀胱中是否存在结石现象或者憩室、占位等。其中，如果患者尿道处于完全封闭状况，选中其膀胱造瘘口位置后，植入尿道探子，并经由尿道外口植入输尿管镜，使其到达尿道狭窄部位，轻轻活动尿道探子，输尿管镜下观察到尿道探子尖端活动部位，以钬激光切开活动部位狭窄处，即看到尿道探子就找到了尿道正确的真道，并置入斑马导丝。然后缓慢旋转输尿管镜，当其达到患者尿道狭窄点后，即可将钬激光光纤有效插入至操作孔内，并且切开尿道狭窄环。钬激光器设定能量1.5 J，设定频率15 Hz，脉冲持续时间700 μs。前尿道狭窄于5、7点处纵行切开，后尿道狭窄于3、9、12点处纵行切开，切开尿道狭窄环时依据瘢痕情况掌握切开深度，应当充分切开狭窄环，以临近正常尿道黏膜为参照水平。将输尿管镜退出，不必退出斑马导丝，再选择筋膜扩张器对患者尿道进行扩张，通常扩至F20即可。输尿管镜经尿道外口再次进入尿道狭窄处，此时见尿道狭窄环充分敞开，以钬激光将隆起瘢痕全部切除，进而修平尿道内腔，术后留置F16尿管4～8周。其中1例合并膀胱结石，钬激光切除尿道瘢痕后经尿道置入F21膀胱镜，以钬激光击碎膀胱结石并冲出。另1例合并膀胱肿瘤，同法以钬激光切除膀胱肿瘤。

2 结果

所选58例患者，其手术均已完成，且达到一期切除效果，患者尿管留置时间4～8周，当其尿管拔除后，即进行尿道扩张操作，频率是1次/周，时长根据患者病情确定， 6个月～1年不等，且患者排尿均达到通畅标准，尿线粗，最大尿流率>15 ml/s。1例合并膀胱结石术后复查膀胱彩超无结石残留。1例合并膀胱肿瘤术后膀胱规律灌注吡柔比星针1年，术后1年复查无肿瘤复发，但尿流率变小为6 ml/s，行膀胱镜提示尿道再次瘢痕狭窄，经规律尿道扩张6个月后尿流率为16 ml/s。所有病例无术中大出血，直肠损伤，阴茎海绵体损伤，术后随访3个月～4年无尿瘘，无尿失禁并发症。再次并发尿道狭窄3例，其中1例经规律尿道扩张6个月后治愈，另2例二次行输尿管镜下钬激光内切开术。

3 讨论

尿道狭窄是泌尿外科常见并且容易复发的疾病，男性发病率约300/10万[1]，尿道狭窄因解剖部位的特殊性及病因的多样化致疗效尚不能令人满意[2]。尿道狭窄诱因较多，除外伤因素、前列腺术因素可引起该疾病外，淋球菌感染同样可能引起尿道狭窄，且发病率不断升高[3-6]。对于尿道狭窄患者，临床多以钬激光手术、电切手术、尿道扩张手术、冷刀手术以及开放手术等进行治疗，且最为经典的手术方案即定期尿道扩张手术，然而该手术表现出盲目性特征，当尿道探子进入患者狭窄方位时，通常会使其尿道黏膜组织受损，除了会使狭窄程度增加外，还可能会有尿道直肠瘘以及假道等发生[3， 7-10]。

钬激光本身为固体激光类型，波长可达2140 mm，同时穿刺深度可达0.4 mm，不仅热损伤非常小，该方案还能够精确碎石、精确切割以及有效凝血等，防止术后出现炎症，因此恢复速度相对较快。不仅如此，通过对输尿管镜进行利用，由于其分辨率高，所以可以对假道准确辨别，以有效定位狭窄点，再置入导丝，即可防止黏膜受损或者假道问题出现[4]。

作者认为，该手术输尿管镜下找到尿道真道后置入斑马导丝，以钬激光切开尿道狭窄部位，前尿道狭窄于尿道5、7点处切开，后尿道狭窄于12、3、9点处切开，再以筋膜扩张器沿导丝由小到大逐步旋转扩开尿道，一般扩张至18～20F号即可。扩张成功后输尿管镜下钬激光彻底切除游离瘢痕组织，尽量使尿道平整光滑，前尿道切忌于尿道6点处切开，由于尿道后壁薄，易致冲洗液外渗。

术后尿管的留置时间，对手术疗效有一定影响。对于单发、狭窄段<1.0 cm可留置尿管2周，对于多发、狭窄段>1.0 cm可放置尿管4～8周，导尿管放置8周时中间更换一次尿管，术后规律行尿道扩张6个月～1年，视病情而定[5]。

综上所述，输尿管镜、钬激光联合筋膜扩张器治疗男性尿道狭窄具有损伤小、安全性高、效果好、并发症少等优点，值得临床应用推广。

参考文献

[1]张波，吕腾荣，淡明江，等. 经输尿管镜钬激光术对尿道狭窄并尿道结石的疗效研究. 当代医学， 2015， 21（18）：93-94.

[2]李英俊. 尿道狭窄合并尿道结石经输尿管镜钬激光术治疗的效果研究. 中国继续医学教育， 2016， 8（14）：74-75.

[3]吴俊杰，崔子连. 经尿道输尿管镜钬激光在治疗尿道狭窄中的应用（附18例报告）. 泌尿外科杂志（电子版）， 2015， 7（1）：38-40.

[4]王波，李立宇，何昊阳. 钬激光联合等离子电切在男性尿道狭窄治疗中的临床运用. 中国医药指南， 2015， 13（3）：31-32.

[5]潘来辉，白栩搏，白杰，等. 尿道狭窄行输尿管镜联合筋膜扩张器治疗的可行性研究. 中国医药指南， 2016， 14（30）：56-57.

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[8]徐海亮，卢学仁，杨锦建. 筋膜扩张器联合输尿管镜钬激光与双极等离子电切术治疗尿道狭窄. 中国实用医刊， 2012， 39（15）：71-72.

[9]魏澎涛，张寒，霍庆祥，等. 钬激光联合肾筋膜扩张器治疗男性尿道狭窄体会. 中国医学创新， 2012， 9（32）：107-108.