摘 要 目的：探讨急性心肌梗死（AMI）的不典型特点及早期诊断。方法：收集我院48例症状不典型急性心肌梗死者的临床资料。结果：急性心肌梗死有各种不典型临床表现。结论：心电图、心肌酶学改变及心肌标记物检测可使不典型急性心肌梗死得到确诊。

关键词 心肌梗死 早期 诊断

资料与方法

1992～2005年，收治不典型AMI患者48例，男31例，女17例；年龄40～76（64.1±6.2）岁。60岁以上者45例，占93.75%。既往有高血压病史者22例，有冠心病史者14例，高脂血症病史者13例，肺心病史5例，糖尿病史5例，个别患者同时患有多种疾病。采用福田7400 心电图仪，观察并完整记录18导联（包括常规12导联及附加V3R、V4R、V7～V9导联），各胸导联电极安放位置用龙胆紫作标记，表现为ST-T动态演变，或有坏死Q波。

诊断标准：本组患者早期均无胸痛，心电图有动态演变，心肌酶谱及心肌标记物浓度的动态改变，均符合AMI的诊断标准^[1]。

统计学处理：计量资料用（X[TX-]±S）表示。

结 果

首发临床表现为胸闷不适，以无胸痛为主要表现者4例（占8.3%）；上腹或剑突处疼痛，伴有恶心、呕吐以胃肠道症状为主要表现者15例（占31.3%）；胸闷、气憋、阵发性呼吸困难、咳嗽、咳痰、肺部湿啰音以急性心力衰竭为主要表现者6例（占12.5%）；突然头晕，冷汗、面色苍白、皮肤湿冷、低血压、脉搏增快以休克为主要表现者7例（占14.6%）；起病时即以心悸、心慌以及心律失常为主要表现者11例（占22.9%）；突然头晕、烦躁不安、肢体瘫痪或突然意识丧失、抽搐等以脑供应障碍为主要表现者2例（占4.2%）；以咽痛、牙痛、腰痛而首诊，以异位疼痛为主要表现者3例（占6.3%）。

讨 论

AMI的临床表现多种多样，临床医生对患者的症状及体征的观察不能仅局限于相应系统器官上，只有全面了解症状不典型AMI的临床类型及特点，才能对症状不典型AMI早期做出诊断。

分析特殊症状原因如下：（1）无痛型：①长期慢性冠状动脉供血不足，心肌纤维化与变性使感觉神经末梢受损，疼痛敏感性下降，即痛阀升高。②老年人合并症及梗死后并发症均较多，影响痛觉。（2）腹痛型：①心脏感觉纤维进入脊髓后，与由上腹部来的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一传导途径上传，心脏痛觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使病人产生上腹部疼痛的错觉。②因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌梗死缺血缺氧时刺激迷走神经，反射性地作用于胃肠道，引起症状^[2]，这是心脏后下壁梗死时产生腹痛的原因。（3）脑循环障碍型：当发生急性心肌梗死时，心排血量减少，而导致脑动脉供血不足加重，甚或发生脑梗死，出现急性脑循环障碍的一系列表现。（4）心力衰竭型：老年冠心病致心脏功能减退、心肌顺应性降低，心脏贮备功能明显下降，在此基础上发生急性心肌梗死，继而发生心力衰竭，严重者则发生心源性休克。（5）心律失常型：以室性早搏（频发、多形、多源、Ront）及短阵室速的最多，这是由于心肌梗死后心电不稳定所引起，易导致室颤而猝死；其次为房性心律失常，常引起房性心动过速，房颤而导致心力衰竭；老年急性心肌梗死，进而发生传导阻滞（房室或束支）也不少见。（6）异位疼痛型：心肌梗死时酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维产生痛觉，向颈2～胸10脊神经支配的部位放射引起异位放射痛，临床可表现为咽痛、牙痛、颈、肩、背部疼痛等症状。老年人因自主神经变性致痛阈增高、敏感性差，心肌梗死时异位放射性疼痛突出而胸痛不明显。

为了及时诊断无痛型心肌梗死，减少误诊，临床上遇到下列情况，更应及时作心电图和心肌酶学检查，并动态观察。①中老年人，有高血压、高血脂、高血糖病史，突然发生心力衰竭，经过全面检查无其他理由解释者。②中年以上，突发与饮食关系不大的腹痛、恶心、呕吐症状，腹部又无明显阳性体征，用消化道疾病难以解释者。③老年人，突发头晕、晕厥、烦燥不安、肢体瘫痪、抽搐等中枢神经系统症状，且排除脑神经系统疾病者。④中年以上突发心律失常，有或无心前区疼痛者，均要考虑AMI。⑤年龄较大，有或无高血压病史，无明显原因突发休克，且经过全面检查排除其他原因所致者。⑥极少数不典型AMI患者表现为咽痛、牙痛、肩颈痛、腰痛、下肢痛、对此，除考虑到专科疾病外，应排除不典型AMI^[3]。

参考文献

1 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南

2 杨贵丽.不典型急性心肌梗死的早期误诊分析.武汉科技大学学报，2004，27（2）：202

3 陈国伟，区译榆.急性心肌梗死早期诊断的经验.中国实用内科杂志，1996，16（2）：65