【摘要】目的 观察体外循环下（CPB）七氟醚后处理对瓣膜置换术患者术后心肌损伤和恢复质量的影响。方法 选择在体外循环下行单个瓣膜置换术的择期30例手术患者。随机分为对照组（C组）和七氟烷后处理组（S组），S組在主动脉开放时刻即吸入3%的七氟醚，待呼气末浓度达1.5 MAC后调整七氟醚吸入浓度，并维持1.5 MAC 10 min。C组不吸入七氟醚，其余处理同S组。分别于麻醉诱导前（T0）、术后1小时（T1）、术后12小时（T2）、术后24小时（T3）、术后48小时（T4）时间点经颈内静脉采取血液，检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）的活性及心肌肌钙蛋白I（CTNI）的浓度，记录术后心血管活性药物的用量、术后拔管时间及术后躁动的发生率。结果 在T0时刻，C组与S组CTNI及CK-MB的表达无明显差别，差异无统计学意义（P>0.05）；与T0时刻相比，T1，T2，T3，T4的CK-MB及CNTI的表达相对增高，差异有统计学意义（P<0.05），CTNI在T1时刻达到高峰，CK-MB在T2时刻达到高峰。与C组相比，S组在T1、T2时刻的CTNI表达相对减少（P<0.05）而在T3和T4时刻无明显差别，差异无统计学意义（P>0.05）。与C组相比，S组在T1～T3时刻的CK-MB表达相对减少，差异有统计学意义（P<0.05），而在T4时刻无明显差别，差异无统计学意义（P>0.05），而与C组相比，S组拔管时间及术后躁动的发生较高；差异有统计学意义（P<0.05）。结论 七氟醚后处理对于体外循环下瓣膜置换术的患者，可以减少心肌酶的释放，减轻心肌缺血再灌注的损伤，对心肌具有保护作用，但会引起患者术后躁动的升高及会延长拔管时间。

【关键词】七氟醚后处理；体外循环；心肌保护；术后躁动

【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.5..02

体外循环下心脏瓣膜置换术可导致不同程度的心肌缺血再灌注损伤，不仅没有恢复心肌功能，反而加重了心脏原本的结构损伤，引起更严重的心脏功能障碍。研究表明[1]，在心脏外科手术中，吸入麻醉药心血管保护效果优于全凭静脉麻醉，降低心肌缺血再灌注损伤的危害，减少心脏标志物的释放，七氟醚是临床上使用最广泛的吸入麻醉药，具有吸入麻醉药的优点，但会引起患者术后躁动。故本实验通过研究体外循环下心脏单个瓣膜置换术中患者CK-MB和CTNI指标的变化及患者术后拔管时间和术后躁动的发生率，从而探讨七氟烷后处理对体外循环下心脏瓣膜置换术的心肌保护效果以及是否会对患者术后躁动的发生产生影响，为临床应用提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。选取2017年10月～2018年3月我院择期实施体外循环下心脏单个瓣膜置换术的患者共30例，随机分为对照组（C组）和七氟醚组（S组），各15例，两组均有同一组外科医生及麻醉医生参与。

纳入标准：（1）年龄40～65岁（2）ASA分级Ⅱ～Ⅲ级

（3）循环系统稳定，意识清楚，术前无心脑血管，肝肾功能，呼吸系统及阿尔兹海默病等合并症。排除标准：（1）循环系统不稳定合并心脑血管疾病，呼吸系统疾病及肝肾功能异常者（2）需再次手术或体外循环停机失败需再次体外循环的患者（3）术前意识不清，阿尔兹海默病的患者（4）麻醉药物过敏。

1.2 麻醉和体外循环方法

患者入室后行桡动脉，右颈内静脉穿刺，开放静脉通路，常规监测心电图、血压、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、肛温，七氟醚呼气末浓度。两组均采用相同的麻醉诱导，静脉滴注咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼1 ug/kg，依托醚酯0.3 mg/kg，丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，诱导完成后，可视喉镜下行气管插管连接麻醉机行机械通气，术中静脉泵注丙泊酚100～150 ug·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.15 ug·kg-1·min-1，间断追加顺苯磺酸阿曲库铵，根据BIS、血压、心率变化调整泵注麻醉药的速度，维持BIS值在35～50。S组在主动脉开放时刻恢复机械通气同时吸入3%七氟醚，待七氟醚呼气末浓度达1.5 MAC调整吸入浓度并维持该呼末浓度10 min，C组不吸入七氟醚。两组采用相同的人工心肺机和模式氧合器，体外循环常规预充，肝素化，高钾冷停跳，体外循环间灌注流量维持在2.2～2.4 L·m-2·min-1，血细胞比容0.25～0.30，平均动脉压维持在50～80 mmHg，体温维持在28～32℃。主动脉开放后持续静脉输注多巴酚丁胺5～8 ug·Kg-1·min-1以及硝普钠0.5～2 ug·Kg-1·min-1维

持循环系统稳定。手术结束带气管导管转入ICU。

1.3 检测指标

分别于麻醉诱导前（T0）术后1小时（T1）术后12小时（T2）、术后24小时（T3）术后48小时（T4）时间点经颈内静脉采取血液，检测CK-MB及CTNI的变化，在各时间点采集血液5 mL，高速离心后取上清液进行冻存，酶联免疫方法测定。观察患者术后躁动的发生情况（术后躁动可采用四分量表评定，1分：较安静；2分：不安静，但很容易能安静下来；3分：中度烦躁；4分：极度烦躁，兴奋或定向

力障碍，1～2分认为为无躁动发生，3～4分评定为躁动）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示组内不同时间点各指标的比较采用重复测量方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用x2检验，认为P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者性别，年龄，体重，手术时间及ASA等一般情况的指标比较；差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

与C组相比，S组在T1，T2，T3，T4时刻CTNI及CK-MB表达较低，差异有统计学意义（P<0.01），在T0时刻，C组与S组的CTNI及CK-MB的表达无明显差别，差异无统计学意义（P>0.05）；与T0时刻相比，T1，T2，T3，T4的CK-MB及CNTI的表相对增高，在T1时刻达到高峰，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。与C组相比，S组拔管时间及术后躁动的发生较高，差异有统计学意义（P<0.01），见表3。

3 讨 论

体外循环下瓣膜置换术中主动脉的阻断及开放可引起心肌缺血再灌注损伤，研究表明[2-4]，内质网应激（ERS）是参与调控心肌缺血再灌注损伤的重要机制之一，对相关信号通路以及作用靶点的调控可以激活促生存信号通路，也可抑制氧化还原、降低炎症反应、减轻细胞凋亡，影响心肌缺血再灌注损伤的转归。

实验表明[5-7]七氟醚后处理保护心肌的作用机制可通过抑制线粒体通透性转换孔开放，开放线粒体ATP敏感性K通道，激活PI3K-AKT而发挥保护心肌的作用。CTNI仅存在于心肌细胞中，具有心肌特异性，目前被认为是当前心肌损伤的金标准[8]，CK-MB也是心肌损伤常用的检验指标，二者可用于心肌保护效果的评价。

本实验研究结果表明，两组患者麻醉诱导前血清中CTNI与CK-MB并无明显差别，差异无统计学意义（P>0.05），而两组CTNI和CK-MB在T1～T4时刻较T0均有所升高（P<0.05），证明体外循环下主动脉的阻断与开放引起心肌缺血再灌注损伤，CTNI在T1时刻达到高峰，CK-MB在T2时刻达到高峰，随后逐渐降低；T1、T2时间点的CTNI与T1～T3时刻CK-MB在表达上，S组明显低于C组，证

明七氟醚后处理可减少心肌酶的释放，发挥心肌保护作用。

近年来有文献报道七氟醚更容易导致术后躁动的发生，且机制复杂多样，研究表明[9]七氟烷能够通过改变淀粉样前体蛋白的生成，来明显增加新生大鼠脑组织中

Aβ的水平，Aβ的过度蓄积可能导致异常tau蛋白磷酸化，启动细胞凋亡的程序，进而损害新生大鼠的中枢神经系统，可引起患者术后烦躁，进而更容易引起患者术后认知功能障碍的发生。本研究研究与其相符合，与C组相比，S组在拔管时间及术后躁动的发生均较高，差异有统计学意义（P<0.05），表明七氟醚后处理可引起患者术后躁动的发生，进而影响拔管时间。这一结果的发生可能与术中七氟醚吸入浓度过高或其他因素有关。

综上所述，在体外循环下瓣膜置换术中七氟醚后处理具有心血管保护作用，可减轻心肌缺血再灌注的损伤，进而发挥心肌保护作用，但会引起患者术后躁动的发生率升高，延长患者的拔管时间，但本研究样本量过少，具有一定的局限性，仍需大量的研究。

参考文献

[1]七氟醚后处理对体外循环下二尖瓣置换患者血浆NO、ET-1、CTNI和CK-MB的影响[J].中华临床医师杂志，2013，7（16）：7583-7585.

[2]内质网应激对心肌梗死后心力衰竭大鼠心肌组织的作用[J].实验动物科学，2018，35（2）：6-10.

[3]内质网应激在糖尿病心肌病中的研究进展及药物干预[J].中华全科医学，2017，15（12）：2124-2128.

[4]内质网应激相关蛋白在阿霉素诱导的急性心肌损伤中的表达及意义[J].中华老年心血管病杂志，2017，19（12）：1309-1312.

[5]胡旭华，葛尧新，余 波.三种全身麻醉药物诱导对高龄患者心功能的影响分析[J].海南医学院学报，2013，19（2）：256-258.

[6]七氟醚后处理对体外循环下二尖瓣置换患者左心室收缩功能的影响[J]. 中国医药导报，2015，12（13）：95-98.

[7]李 勇，魏继承，周述之，刘玉林.七氟醚后处理对瓣膜置换术中血清肌钙蛋白T及IL-6、IL-8浓度的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（11）：1072-1074.

[8]張灿华.七氟烷后处理对体外循环下心脏瓣膜置换术患者心肌酶相关指标的影响[J].蚌埠医学院学报，2016，41（8）：988-991.

[9]Tian Y，Guo S，Wu X，et al.Minocycline alleviates sevofluraneinduced cognitive impairment in aged rats[J]. Cell Mol Neurobiol，2015，35（4）：585-594.

本文编辑：赵小龙