【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-2821-01

临床上无痛性心肌梗死的急诊就诊病人，一般见于老年人，但近几年有年轻化发病趋势。该疾病对病人家庭及社会危害很大，临床上死亡率很高，但研究分析一下常见的发病机制与病因，如果对这些因素加以防范，可以遏制无痛性的心肌梗死的发生，对降低心肌梗死的发病率与死亡率有很大的临床意义。

1无痛性心肌梗死的发病机制

无痛性心肌梗死的发病机制可能与老年人心脏自主神经变性，痛觉阈升高，以及敏感性和反应性差有关，老年人常有脑动脉硬化，以致感觉迟钝而对疼痛的反应降低。有糖尿病的患者痛觉阈值升高，也与梗死的部位有关等，无痛性心肌梗死的发病机制有以下3方面：

1.1长期慢性冠状动脉供血不足，心肌纤维化与变性使感觉神经末梢受损，疼痛敏感性下降，即痛阀升高。

1.2老年人冠状动脉粥样硬化进展缓慢及复发性心梗多，梗塞可能发生在心肌“寂静区”。

1.3心肌梗死范围小、持续时间短、缺血程度轻、致痛物质释放较少、未达到痛阈。

1.4心肌梗死发生的部位不同，对疼痛敏感不一样，如病变在右冠状动脉，则对疼痛不敏感；有的是后壁心肌梗死，也可能不出现疼痛；有的发生心内膜下心肌损害时常无疼痛感觉。

1.5老年人合并症及梗塞后并发症均较多，如合并肺心病、糖尿病、并发心衰、休克、胸闷、气短及心律失常等均影响痛觉。因此老年人若不明原因地出现心衰、严重的心律失常、休克、脑卒中、神经精神障碍或心电图突变，应想到心肌梗塞的可能。

1.6冠状动脉弥漫性损害，心脏有丰富的神经末梢，弥漫性冠状动脉疾病可使这些感觉神经末梢破坏或改变了它们对致痛物质的敏感性。冠状动脉多支病变发生无痛性心肌梗死的几率较高。

1.7 精神情绪因素 ， 如过度紧张、疲劳等，可使患者对疼痛的敏感性降低而变得迟钝。但要重视无痛性心肌梗死比一般心梗严重得多，有发病开始就出现休克、急性心力衰竭、心律失常甚至猝死。

2无痛性心肌梗死的常见病因

2.1.年龄因素 多数学者认为心肌梗死有无胸痛与年龄有关，老年组发生率明显高于低年龄组，其原因可能与老年人，尤其是60岁以后心脏自主神经变性、痛阈增高，以及敏感性、反应性差有关，虽然不能作为独立的病因，但年龄越长者易发生无痛性心肌梗死的几率增高。

2.2.脑循环障碍 在临床上的无痛性心肌梗死患者，尤其是阵发性晕厥、严重心律失常、传导阻滞发病患者，均有严重的脑供血不足、缺血缺氧，以致意识障碍、感觉迟钝而对疼痛反应减低，与大脑循环障碍导致痛觉迟钝有密切关系。

2.3.糖尿病 糖尿病患者发生心肌梗死时有40%无胸痛，可能与糖尿病患者的心脏交感神经、副交感神经的形态学异常，神经纤维减少及破裂，尤其是交感神经痛觉纤维的病变，使痛觉冲动传入受阻，因此，糖尿病患者痛阈较无糖尿病患者明显增高，与疼痛发生延迟有关。

2.4.心脏并发症 心肌梗死后，尤其是并发休克、严重心力衰竭、严重心律失常、脑卒中时，其疼痛被并发症的严重症状所掩盖，造成无痛的假象。

2.5.吸烟 国内学者报告长期大量吸烟者无痛性急性心肌梗死发生率显著高于不吸烟者。

2.6.心肌梗死的部位 无痛性心肌梗死多为后壁、右冠状动脉梗死，而有痛者多见左冠状动脉梗死。另外发现无痛组的心肌缺血、坏死性改变散在，以灶性、陈旧性为主。有痛组病理改变出现新鲜与陈旧性梗死灶并存。

3对无痛性心肌梗死的防范

3.1 控制心血管疾病的危险因素，积极治疗原发病。患有冠心病的老年人需在医生指导下坚持进行治疗，服用中西药物。阿司匹林可抗血小板凝集，减少冠状动脉内血栓形成；血管紧张素转换酶抑制剂能改善心功能，减少心脏重塑和变形；β阻滞剂可改善心功能，降低心梗发生率和减少猝死发生；复方丹参滴丸可扩张冠状动脉，保护心肌。

3.2 控制高血压，是防治冠心病和预防心梗的重要措施。因为高血压是冠心病的独立危险因素，有高血压者患冠心病的危险比血压正常者大4～5倍。降压治疗可使5年间的冠心病发病率降低14%。高血压患者应将血压控制在130/85毫米汞柱以下。 3.3 控制好血糖、血脂。糖尿病患者、血脂异常者，应积极治疗。并且还要防治各种感染性疾病和便秘、腹泻等。糖尿病可使动脉粥样硬化出现的时间早、进展快、程度重，其血脂异常、高血压、胰岛素抵抗、凝血和纤溶系统异常等均与冠心病及心肌梗死的发生有关。

3.4 戒烟限酒，因为烟中的尼古丁、苯并芘、亚硝胺等物质可刺激血管收缩，使血管内膜受损。吸烟容易促进动脉粥样硬化，显著增加血液粘稠度及凝血倾向，诱发血栓形成，导致心梗。关于吸烟，国内有报告长期大量吸烟者无痛性急性心肌梗死发生率显著高于不吸烟者。

3.5 合理膳食、营养得当、饮食以富有营养、容易消化、低盐清淡饮食为宜，富含维生素及蛋白质的食物为主，忌暴饮暴食。减肥、控制体重，心脏病患者饮食宜少食多餐，减少脂肪与胆固醇的摄取，少吃甜食、少吃油腻食物、多吃新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类、豆制品等。

3.6 冠心病患者在日常生活要注意，要有规律、做到劳逸结合，保证睡眠充足，不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡，水温与体温相当，洗澡时间不宜过长，根据气候的变化增减衣服，在隆冬和早春特别要防寒保暖。绝对不要搬重物，增加腹压，这对呼吸、循环系统的影响与用力屏气大便类似，是老年冠心病人诱发心梗的常见原因。

3.7 参加适度体育锻炼，以增强心肺功能，还可使冠状动脉建立起侧支循环，保证对心肌的血供。此外，运动对血压、体重都有控制作用，运动并能改善高血糖、糖耐量异常以及血液高凝状态，提高血液纤溶蛋白活性、降低血小板黏滞度，同时还能减轻压抑和焦虑。运动也能减少心肌梗死的发生率和死亡率，使患者提高生活质量。

3.8 保持心理平衡，对任何事情要能泰然处之。心胸豁达、乐观、家庭和谐、适应环境。避免过度紧张、激动、焦虑、抑郁等不良刺激。

因此，平时应警惕无痛性心梗的发生，积极做好防范，特别是气候急剧变化时极易发生心肌梗死，患有高血压、冠心病、糖尿病者，如果突然出现不明原因的心慌气短、不能平卧、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、冷汗、血压降低、面色苍白、脉搏细弱不规则等征象时，应想到无痛性心肌梗死的可能，无痛性心肌梗死被视为“隐形杀手”，要高度重视，要及时到医院就诊，做心电图等检查，以早确诊早治疗，积极救治，防止猝死的发生。