[摘要] 目的 通过临床病例分析总结先天性膈疝和创伤性膈疝的诊治区别。 方法 回顾性分析我院2001年1月～2011年5月收治的78例膈疝患者的临床诊治，其中先天性膈疝42例，创伤性膈疝36例，均行膈疝修补术。经腹手术修补35例，经胸手术修补40例，经胸腹联合手术修补3例。 结果 先天性膈疝42例中39例治愈，治愈率为93%，死亡1例，2例复发；创伤性膈疝36例中35例治愈，治愈率达97℅，死亡1例。 结论 膈疝是一种临床急症，病因不同，诊治应有所区别，关键是抓住重点，抓住时机为患者手术，解决患者的病痛，抢救患者的生命。

[关键词] 先天性膈疝；创伤性膈疝；膈疝修补术

[中图分类号] R655.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）05（c）-0174-03

膈疝指腹内的脏器经过膈肌的先天性缺损、薄弱孔隙或创伤裂口进入胸腔所致。临床上可分为先天性膈疝和创伤性膈疝。前者包括胸腹膜裂孔疝、食管裂孔疝和胸骨旁疝。后者创伤性膈疝则可分为开放性和闭合性两种。近年来，由于交通事故的增多，使创伤性膈疝的发病率呈上升趋势，其发生率已跃居膈疝的首位[1]。本文总结分析我院心胸外科自2001年1月～2011年5月收治的78例膈疝患者的治疗经验，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年 1月～ 2011年 5月我院共收治膈疝患者78例。其中先天性膈疝42例，包括胸腹膜裂孔疝23例，胸骨旁疝13例和食管裂孔疝6例；年龄2 d~62岁，平均4.5岁，以新生儿和幼儿为主；左侧38例，右侧4例；膈肌裂口3~12 cm。创伤性膈疝36例，包括开放性膈疝4例，均为锐器伤；闭合性膈疝32例，包括高空坠落伤、车祸伤和塌方伤；年龄22～64岁，平均34岁，以中老年为主；左侧31例，右侧5例；膈肌裂口5~14 cm。先天性膈疝临床表现常有呼吸困难、急促、心率快、频繁呕吐、伴有缺氧表现如发绀、烦躁、反复发作肺炎等。外伤膈疝可有胸闷、气促、胸腹部疼痛、呼吸困难、休克等表现。

1.2 诊断与治疗

根据患者的临床症状，行胸部 X线片、胸腹部 CT、胸腹部 B超多可诊断，必要时可插胃管注入钡剂、碘油或泛影葡胺检查帮助确诊。本组术前确诊74例，手术探查确诊4例。均行膈疝修补手术治疗，经胸手术修补40例，经腹手术修补35例，经胸腹联合手术修补3例。术中先还纳疝入胸腔脏器，再行破裂膈肌修补，如破裂缺损较大，则予以补片修补治疗。

2 结果

术中所见：左侧69例，右侧9例，疝入胸腔的脏器左侧以脾、胃、空肠、结肠为多见，其次为大网膜和小肠，右侧多为胃和肝脏。先天性膈疝42例中39例治愈，治愈率为93%，均在术后 2周内治愈出院，随访1～4年无复发； 死亡1例，死于肺动脉高压，呼吸功能衰竭；2例复发，再次行手术修补。早期术后并发气胸、肺不张2例，经穿刺排气后好转。创伤性膈疝36例，其中35例治愈，治愈率为97%，均在术后 20 d内治愈出院，随访 6个月～3年无复发；死亡1例，死于多脏器功能衰竭。

３ 讨论

3.1 膈疝的形成机制

先天性膈疝是因膈肌先天发育缺陷，腹腔内脏器通过异常的膈肌进入胸腔而引起的，多见于新生儿及儿童，可合并有肺动脉及肺发育不良，呈萎缩状。而创伤性膈疝多见于两种暴力作用致膈肌破裂：闭合性损伤和锐性损伤，两种损伤作用机制不同，故诊断与治疗也应有所不同。闭合性损伤的暴力同时冲击胸腔和腹腔才能引起膈肌破裂[2]，多为间接作用，胸腹壁突然受到巨大的钝性暴力作用，在膈肌两侧瞬间产生较大的压力差，当压力差增加到一定程度时就会发生膈肌破裂。根据临床经验及膈肌的解剖特点， 后胸第8肋间、前胸第5 肋间及上腹部以下的穿透性损伤均有伤及膈肌的可能[3]。临床上根据伤口的部位、方向及手术探查基本可确诊。锐性损伤由于裂口较小，一般不会立刻出现膈疝，有部分患者由于后期咳嗽、便秘等原因，使腹压增大，出现膈疝较晚。有报道发现膈肌破裂出现在伤后270 d[4]，故应注意创伤性迟发性膈疝的发生。

3.2 两种膈疝多发生于左侧的原因

回顾本组病例资料，我们不难发现两种膈疝均多发生于左侧，发生率达88℅。纠其原因，先天性膈疝是因为左侧膈肌发育较右侧薄弱，各种先天性胸骨后裂孔、胸腹膜裂孔、食管裂孔和先天性膈缺损多位于左侧。而创伤性膈疝的原因除了左侧膈肌发育相对较薄弱，暴力损伤使膈肌破裂所需的压力较小外，加上右侧膈肌有肝脏的保护作用。此外，锐性刀伤患者也多见于左侧，主要是斗殴时行凶者都是右手持刀刺向受害者的身体左侧。

3.3 临床表现和术前辅助检查

先天性膈疝多见于儿童，成人发病者少见。临床表现有呼吸急促、困难、心悸、同时可有缺氧表现，如发绀、烦躁、反复发作肺炎及频繁呕吐等。术前结合X线片、CT多可诊断，总结梁春杰[5]报道的先天性膈疝的X线表现有如下特点：①胸腔可见透光区，或有典型的胃泡影、结肠积气等；②膈肌界限不清或局限性升高；③膈下正常胃泡影消失；④肺发育不良或者被压缩至胸腔顶部；⑤心脏和纵隔向健侧移位。同时，本病需与以下疾病鉴别：①肺脓肿；②先天性肺囊肿；③膈膨升；④气管或支气管异物阻塞；⑤右位心和其他心脏畸形。如果鉴别困难，可行消化道钡餐造影多可诊断明确。外伤性膈肌破裂多同时伴有其他脏器损伤，临床表现也以其他脏器损伤为主。迟发性创伤性膈疝如仔细追问病史也多有明确的外伤史。因合并有多发损伤，如骨折等，患者不能行立位X线片检查，因而CT和床旁B超检查非常重要。超声检查可判断是否有腹腔脏器疝入胸腔及观察膈肌的完整性，且超声检查无创、简便、重复性好，尤其适用于不宜搬动、病情危重的患者，床旁B超可作为首选辅助检查[6]。创伤性膈疝一般诊断清楚，即可手术探查，无需鉴别诊断，主要是考虑有无合并其他脏器损伤。本组病例创伤性膈疝均未行消化道钡餐造影检查，因其有合并胃肠穿孔可能，故多不提倡消化道钡餐造影。

3.4 手术切口、方法和时机

多数人认为先天性膈疝手术经腹手术较好，因为其操作简单，便于处理脏器扭转、观察腹腔脏器缺血情况，具有生理扰乱少、创伤小、术后并发症较少等优点，可做为先天性膈疝手术的首选方法。而年龄大的患儿或成人患者则可经胸手术，因为修补膈肌更方便。术中如果发现疝内容物复位困难时，可向疝囊内插入一导管并注气，待胸腔内负压缓解后， 疝内容物多可自行复位， 切忌强行牵拉，造成不必要的损伤，一般也不需要切开疝囊。在修补膈肌缺损时，如果张力过大，可加用垫片预防，避免强行缝合造成不必要的膈肌缝线切割伤。由于先天性膈疝是因胚胎发育不全所致，所以术中常发现膈组织发育不全，缺损边缘不完整。但术中稍加游离， 就可直接缝合，一般并不困难，多不需使用涤沦补片修补。对先天性重症膈疝患者过去须紧急行手术治疗的观点已受到严重质疑，近年来各种报道均主张先通过各种术前治疗措施使患者生命征及呼吸循环情况稳定后再进行膈疝修补手术，其治疗效果较以前明显提高。但是对呼吸循环较稳定的患者，则主张出生后2～3 d就进行手术治疗；对大部分危重患者而言，术前应用呼吸机辅助呼吸及血管活性药物，待呼吸循环情况改善后再行膈疝修补术更为稳妥。此外，对食管裂孔疝患者应加行Belsey、Nissen或Boerema腹壁胃底固定等抗反流手术，合并膈膨升者应行膈折叠术。如果发现疝囊内的肠管发生绞窄，必要时需要进行肠切除吻合术。为了避免术后因萎缩的肺过度膨胀而发生气胸，一般术中不主张放置胸腔闭式引流，若必须留置，主张术后常规夹闭，根据需要决定开放次数和时间，以控制胸内负压。

创伤性膈疝多主张经胸手术，对显露不好者，可分别开腹和开胸。一般不主张胸腹联合切口，因其损伤大，恢复慢，仅个别患者，胸部或腹部切口均难以显露时，可术中延长行胸腹联合切口（本组共有3例）。对线状膈肌损伤一般可直接修补，修补时确保每针缝线都要通过膈肌的全层组织；对星状膈肌损伤者，经修剪后一般也可直接修补缝合。有的患者膈肌沿肋骨附着处撕裂，此时可将膈肌直接缝于肋间肌上；若膈肌缺损较大则可采用涤纶补片或心包补片修补。本组共采用医用涤纶补片修补膈肌缺损3例， 取得满意效果，值得推荐。创伤性膈疝多合并有其他脏器损伤或出血，一旦诊断应紧急手术，不能拖延。

3.5 围术期准备

患者术前应禁食，并行胃肠减压，减少胃肠内的气、液体潴留。术后一般半坐卧位，使膈肌下降，减轻缝线张力和腹腔压力。并继续进行胃肠减压，必要时可使用适量胃肠动力药。还可用开塞露灌肠，或者行肛管排气，促进胃肠蠕动功能早日恢复。术后注意维持水、电解质平衡及营养支持治疗，加强抗感染，及时处理各种并发症。

3.6 关于胸、腹腔镜在膈肌修补术中的应用问题

近年来，腹腔镜治疗先天性膈疝的报告不断增多[7]，但因新生儿腹腔容积小，手术操作要求较高，仍处探讨阶段[8]。在单纯创伤性膈肌破裂的病例中， 也可采用微创外科技术，电视胸、腹腔镜下行膈肌修补术是具有应用前景的新方法[9-10]。但创伤性膈疝多合并有其他损伤，出血休克等，腔镜手术视野不清，而且不能争分夺秒，耽误抢救时机，故本作者不提倡腔镜下行创伤性膈疝修补。

综上所述，膈疝是一种临床急症，病因不同，诊治也应有所区别，关键是抓住重点，避免不必要的术前检查，抓住时机为患者手术，解决患者的病痛，抢救患者的生命。

[参考文献]

[1] 秦万龙，李晓兵，王兴虎.创伤性膈疝的诊断与治疗（附 16例报告）[J].甘肃医药，2008，27（3）：42- 43.

[２] 吴生一，朱恩良，隆桂麟.胸部损伤[M].上海：上海翻译出版公司，1987：157.

[3] 胡启邦.普胸外科基础[Ｍ].北京：人民卫生出版社，1991：279.

[4] 严华.迟发性创伤性膈疝1２例[J].中华创伤杂志，2001，17（10）：625.

[5] 梁春杰.先天性膈疝误诊5例报告[J].广东药学院学报，1997，13（1）：68-70.

[6] 董圣军，张庆广，高学军，等. 21例创伤性膈疝的诊断与治疗[J].中原医刊，2007，34（22）：74.

[7] 李龙，付京波，张军，等.腹腔镜下矫治膈肌和食管下端畸形的探讨[J].中华小儿外科杂志，2004，25（4）：295-297.

[8] 张军，李龙，刘刚，等.腹腔镜治疗新生儿膈疝的探讨[J].中华小儿外科杂志，2007，28（3）：129.

[9] Ikeya T，Sugiyama S，Koyama S，et al. Traumatic diaphragmatic hernia repaired by video assisted thoracic surgery： report of two cases [J]. Kyobu Geka，2003，56（5）：415-418.

[10] 魏维强，柏本健，解洪涛.电视胸腔镜在创伤性膈疝治疗中的应用[J]. 临床误诊误治，2008，21（6）：69.

（收稿日期：2011-11-14 本文编辑：冯 婕）