【摘 要】目的：支气管肺泡灌洗术（BAL）在难治性肺炎诊治中的应用。方法：对45例难治性肺炎患者进行BAL治疗，并与同期不愿接受BAL的45例患者进行对比观察。结果：纤支镜防污染毛刷（PSB）取样培养的阳性率（57.7%），明显高于常规痰培养阳性率（33.3%）。灌洗过程中确诊3例肺癌，2例肺结核，改变了治疗方向。治疗组45例中显效32例，有效7例，总有效率86.6%；对照组45例中显效24例，有效8例，总有效率71.1%，治疗组明显优于对照组（P<0.05）。结论：经支气管肺泡灌洗术有助于明确诊断，提供更多的细菌学依据，并可以给予局部注药，是一种安全有效的治疗方法。

【关键词】支气管肺泡灌洗；难治性肺炎

【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0596-02

难治性肺炎有别于一般肺炎经抗生素治疗疗效显著的特点。虽然临床经常使用这一名词，但并无明确的定义，大体上是指病情严重或病程延长，经抗感染药物积极治疗仍无改善、迁延不愈、甚至恶化的一类肺炎。本组对45例难治性肺炎患者进行BAL治疗，并与同期不愿接受BAL的45例患者进行对照和比较，现将分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

45例患者中男32例，女13例，年龄为36～82岁，平均63岁。全部病例均符合以下特点：①有典型的呼吸道感染症状及肺部感染体征；②肺部影像学提示有斑片状阴影；③经常规认为有效的抗感染治疗至少2周，临床疗效不佳或停药后复发；④至少行痰培养检查3次。基础疾病：社区获得性肺炎8例，慢性阻塞性肺疾病并肺部感染21例，支气管扩张并肺部感染4例，肺癌并阻塞性肺炎2例，肺脓肿2例，脑血管后遗症并肺部感染2例，患系统性红斑狼疮1例，患淋巴瘤1例。所有病人中，给予无创呼吸机治疗4例，气管插管3例，气管切开1例。同年收治的难治性肺炎患者45例为对照组，其中男26例，女19例，年龄为40～83岁，平均61岁，两组在年龄、性别及病情严重度差异均无统计学意义。

1.2 临床表现

治疗组和对照组：咳脓性痰或呼吸道内吸出多量脓痰分别为23例和24例，发热分别为21例和19例，白细胞增多分别为26例和24例，胸闷分别为15例和17例；肺部闻及湿啰音分别为38例和35例。治疗组痰培养阳性15例，对照组痰培养阳性16例；两组痰培养菌群分布分别为：铜绿假单胞菌3例和2例，嗜麦芽窄食假单胞菌2例和1例，肺炎克雷白杆菌2例和3例，阴沟肠杆菌2例和3例，大肠埃希氏均2例，金黄色葡萄球菌2例和1例，鲍曼不动杆菌1例和2例，白色念珠菌均为1例。

1.3 操作方法

采用Olympus BF-1T30型纤支镜，PSB为OLYMPUS公司提供，细菌培养鉴定仪器为VITEX3.2全自动微生物分析系统。所有患者均在心电监护的监测下进行操作，选择通畅的鼻腔以2%利多卡因表面粘膜麻醉，PSB从取标本孔进入，抵达病灶引流支气管后将毛刷从套管内伸出，于支气管腔内刷取分泌物后退回套管内，然后从纤支镜中拔出。取样后的毛刷先用酒精擦洗外套管，推出毛刷，用无菌剪剪下，营养肉汤增菌培养后分别接种于5%羊血平板、巧克力平板。分离出的病原菌按标准方法鉴定。观察各叶段开口及粘膜情况、管腔狭窄程度、及是否有新生物或异物、分泌物的颜色及量等。吸净管腔内分泌物，用无菌生理盐水反复灌洗病变肺段，每次10-20 m1至吸出液清亮，注入敏感抗生素，无细菌学结果者注入阿米卡星0.2g+生理盐水20ml，灌洗后吸出。每次灌洗时间约30min。1周1次，一般l-3次。术中若患者SpO2<80%或心率>140次/min，则退镜停止操作并加大吸氧浓度，待SpO2>90%以上并心率回落继续原操作。对照组患者留取痰标本后采用经验性抗感染及祛痰等支持对症处理，以后根据痰培养结果进一步调整治疗方案。

1.4 疗效判定标准

治疗2周评价疗效，显效：咳嗽、咳痰、气促症状明显好转或恢复正常，体温正常，肺部啰音明显减少或消失，外周血白细胞计数正常，胸部CT示肺部片状阴影大部分或基本吸收。有效：咳嗽、咳痰、气促症状好转，体温正常，肺部啰音减少，外周血白细胞计数降低，胸部CT示肺部阴影有所吸收。无效：症状、体征无明显变化或恶化，胸部CT示炎症病灶无吸收或增大。总有效率=（显效十好转）/总例数。

1.4 统计分析由SPSS13.0统计软件包完成。本组资料进行显效率和总有效率对比，组间均数比较采用t检验，率比较采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗组社区获得性肺炎、慢阻肺并感染、肺脓肿中均有1例经支气管镜检查，病理证实1例鳞癌，2例小细胞癌。2例刷片抗酸染色发现抗酸杆菌，确诊肺结核。有3例气管镜中发现管腔被痰液完全堵塞，给予充分吸痰、灌洗后通畅。其余病例基本为支气管通畅、粘膜充血、水肿、分泌物增多的单纯性炎症改变。

2.2 治疗组常规痰培养与PSB培养结果比较。

2.3 疗效

2.4 并发症：治疗组45例出现并发症有：8例（17.7%）患者出现窦性心动过速；4例（8.8%）患者出现血氧饱和度下降至80%以下，发绀加重，立即加大给氧浓度，待PaO2上到90%以上再继续操作；呕吐3例；咳嗽或咳痰加重4例；声音嘶哑4例。术后当天或次日缓解，无l例出现严重并发症，如大咯血、窒息、严重心律失常等。

3 讨论

难治性肺炎目前尚无明确的诊断标准。一般指临床针对感染虽然采取了全面的通常有效的措施，但不能获得满意疗效的肺炎。Aranci bia等的研究中将治疗无效的肺炎分为无反应性肺炎和进展性肺炎，前者定义为经验治疗72h的发热（体温≥38℃）或临床症状（咳嗽、咳痰、不适）持续存在；后者定义为经验治疗72h后出现临床恶化，发展为急性呼吸衰竭，需要通气支持或出现脓毒性休克[1]。导致难治性肺炎的原因主要有三个方面，病原体方面：①强毒力的病原菌；②耐药菌株感染；③混合感染；④病原体生物被膜的产生。宿主方面：①基础疾病；②营养状况差；③免疫系统受损。医源性方面：①气管镜、呼吸机等医源性侵入诊疗措施的应用；②临床辅助检查如细菌学方面的诊断技术有限；③医生经验性治疗的诊治水平限制等[2]。

常规治疗肺部感染的措施主要是应用抗生素、体位排痰等。支气管肺泡灌洗术作为研究难治性肺炎的病因、诊断、疗效评价和预后判断的一种检查手段，已在国内外广泛应用[3]。美国胸科协会及感染病协会在成人院内获得性肺炎诊疗指南中推荐以BAL为手段收集肺炎治病原[4]。其优点为：①纤支镜能进入病变部位，直视下了解病变的具体情况，进行刷检、活检，排除肿瘤、结核、异物等情况，避免漏诊、误诊。②可有效吸出分泌物，清除痰栓，解除气道梗阻，引流通畅。③PSB污染少、阳性率高，为指导临床选用抗生素提供了更准确依据[5]。④镜下局部应用抗生素使药物直接作用于病变部位，有效提高局部药物浓度，利于感染的控制[6]。

支气管镜操作相对简便，并发症大多轻微且为一过性。其并发症发生率约为3%，迄今尚未见直接由BAL引起死亡的报道[7]。严格掌握适应证、术前准备充分、术中麻醉好、操作娴熟可以有效减少并发症的发生，为一种安全有效的诊疗措施。

参考文献：

[1] Arancibia F，Ewig S，Martinez J A，et a1.Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia：causes and prognostic implications

[J].Am J Respir Crit Care Med，2000，162 （1）：154-160.

[2] 胡成平.拓展临床思维，提高难治性肺炎的诊断水平[J]。中国感染控制杂志，2007，11 （6）：365-367.

[3] Zaccard CR，Sehell RF，Spiegel CA，et a1.Efficacy of bilateral bronehoalveolar lavage for diagnosis of ventilator-associated pneumonia[J].Clin Microbiol，2009，47（9）：2918-2924.

[4] American Thoracic Society Board of Directors and Infectious Diseases Society of America Guideline Committee.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator—associated，and health careassociated pneumonia [J].Am Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388-416.

[5] 刘长庭.现代纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，1997：199.

[6] 顾颖，卢慧宇，杨雨田，等.纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺部感染的临床研究[J].临床肺科杂志，2010，16（12）：1861—1862.

[7] 曾军，林材元，钟维农，等.纤维支气管镜检查的严重并发症回顾及分析[J].中国内镜杂志，1998，4（6）：37-39.