【摘要】 目的 探讨出血性疾病诊治的相关问题。方法 回顾分析2009年11月到2012年11月25例出血性疾病的临床资料。结果 25例中，治愈14例，好转10例，死亡1例。结论 出血性疾病诊治时应全面体格检查结合实验室检验结果综合判断病情，治疗时输入红细胞，也应及时输入含凝血因子的血浆。反复发作应查明原因。

【关键词】 出血性疾病；凝血因子；病因；手术

出血性疾病是常见的急症，对于致命性或潜在致命性大出血，必须分秒必争，正确处理，才能为下一步的救治及明确病因赢得时间。笔者将近年遇到的出血患者诊治中的实例予以分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例中男16例，女9例，发病年龄35～78岁，平均年龄56.5岁，平均住院14 d。

1.2 基础病因昆虫咬伤4例，肝硬化食道胃底静脉曲张破裂5例，出血性胃炎3例，外伤脾切术3例，食管贲门癌切除术4例，肝硬化门体静脉断流术1例，不明原因5例。

1.3 临床病例 例1：刘某，男，78岁。6 d前右下肢近右足踝外侧被牛虻叮咬后，局部瘀斑渗液，血常规：白细胞13.9×109，红细胞4.1×1012，血红蛋白124 g/L，血小板162×109，APTT120 s，PT80 s，TT19 s，于2012年7月16日入院。主管医师仅检查右足踝外侧瘀斑渗液，仅给静脉应用维生素C，地塞米松，奥美拉唑，于入院12 h后，突然意识丧失，瞳孔不等大继之呼吸心跳停止，值班医生此时体检见头皮发间背部等大片淤血斑，两耳轮内部分血痂，救治无效死亡。

例2：陈某，男，35岁。十年前突然大量血便，输入全血1200 ml等治疗后症状消失。2012年4月12日再发大量血便，实验室检查：白细胞7.54×109，红细胞3.84×1012，血红蛋白106 g/L，血小板452×109，PT12.6 s，APTT110.3 s，TT12 s，给输入奥曲肽，6氨基己酸，垂体后叶素，便血出血不止，静脉输入冷沉淀18单位症状消失胃镜检查未见异常。2012年11月30日，再次大量血便，经输入冷沉淀25单位和浓缩红细胞，便血停止出院。

例3：曾某，男，56岁。因乙肝肝硬化反复便血11月，于2012年2月8日入院。经内科保守治疗后便血停止转外科手术治疗2012年2月17日复查，PT20.70 s，INR1.76 s，TT20.30 s，APTT31 s，FG0.71 g/L。当日行门体静脉断流术，切除脾脏，结扎切断胃小弯血管等，关腹后见腹腔引流袋很快引流出1000 ml血性液体，血压下降，在快速补液，维生素K1应用的同时，迅速开腹，清除脾窝大量凝血块及渗血约800 ml，创面持续渗血，血压40/0 mm Hg，纱布块压迫创面，先后输去红细胞4800 ml，冷成淀800 ml，血浆1400 ml，输液9200 ml，渗血出血停止后关腹送回病房术。

2 讨论

出血性疾病，轻重不一，只有全面体检结合必要的实验室检查，动态观察病情变化，才能准确判断出血的严重程度，是否威胁生命。不能单凭局部皮肤黏膜出血表现不严重，不进行全身的体格检查，对实验室检测的结果视而不见。例1昆虫咬伤初入院无呼吸困难，咯血，呕血，昏迷，休克等危重表现，但有全身多处皮肤黏膜出血，APTT，PT检查明显异常，没有引起重视，治疗就有欠缺，预后必然不良。

致命性大出血，先止血救命后寻找病因。出血性疾病病情易反复，一般止血药效果差。严重出血时以前输入的是全血，现在主张成分输血^[1]。大出血单纯输注红细胞所含凝血因子很少，不会起到止血作用。冷沉淀，冰冻血浆有多种凝血因子，早期应用止血效果明显。本组不明原因的大出血有3例最后确诊为获得性获得性凝血因子缺乏症。多次大出血病情稳定后，应告诉患者进一步查明原因，也避免告知不到位引起的纠纷隐患。

例3：手术后大出血，原因有三：①术前准备不充分，对可能发生的大出血估计不足。②判断有误，准备关腹前，血压下降，只让加快输液速度，不看引流袋内引流出多少血性液体而再次开腹手术。③治疗次序不当，血液制剂比例不合理。手术后大出血休克，首先用止血药，升压药，大量快速补液，输入红细胞不用血浆，凝血因子达不到有效地止血的浓度，即发生稀释性凝血功能障碍^[1]，纠正失血休克，最后才去用冷沉淀、血浆，致使输血不停出血不止。人体的止血过程是血管壁内皮组织、血小板、凝血因子、抗凝系统和纤维蛋白原等共同作用的结果，PT，APTT，TT检测正常是孤立、静态的检测方法，静态APTT等检测值正常并非血液凝固一定正常^[2]，手术前的机体生理止血过程由于手术所造成的损伤被打破，上述检测指标就难以适合受伤的机体；损伤后凝血功能障碍的确切机制尚未完全弄清，因此大手术时，不能单凭以上检测结果正常，疏于防范凝血功能障碍而造成大出血。

参 考 文 献

[1] 陈灏珠，林果为.实用内科学.第13版.人民卫生出版社，2010：2643.

[2] 李宁.损伤控制性外科中凝血功能障碍的治疗.中国实用外科杂志，2012：3.