【摘要】目的：探讨儿童重型颅脑损伤的发病机理，临床特点及治疗方法。方法 回顾性分析儿童重型颅脑损伤67例。结果：临床结果根据GOS标准判断：V级(良好)45例，Ⅳ级(中残)5例，Ⅲ级(重残)3例，Ⅱ级(植物生存)0例，Ⅰ级(死亡)12例。结论：儿童在颅脑解剖、中枢神经系统生理及病理生理方面有其固有的特性，颅脑损伤后耐受性差，病情常突变，而小儿中枢神经系统修复能力相对较强，如及时解除脑受压，神经功能恢复快，疗效好。早期诊断正确选择治疗方法及手术方式能明显改善患儿的预后。

【关键词】儿童；颅脑损伤；预后

After the child heavy damage characteristic and pre- analyzes

LIU De-bo

【Abstract】goal：Discusses the child heavy damage the pathogenesis，clinical characteristic and method of treatment. The method review analysis child heavy damages 67 examples. Finally：The clinical result acts according to the GOS standard judgement：V level (good) 45 examples，IV level (center remnant) 5 examples，III level (heavy is remnant) 3 examples，II level (plant survival) 0 examples，I level (death) 12 examples. Conclusion：The child in the dissection，the central nervous system physiology and the pathology physiology aspect has its inherent characteristic，after damage tolerance bad，the condition often changes suddenly，but young child central nervous system repair ability relative stronger，if promptly relieves the nerve function restores quickly，the curative effect is good. After the early diagnosis correct choice method of treatment and the surgery way can obviously improve the trouble pre.

【Key word】child；damage；After pre

儿童重型颅脑损伤较为常见，对儿童重型颅脑损伤的救治是当今神经外科领域的重点及难点，儿童在颅脑解剖、中枢神经系统生理及病理生理方面有其固有特征，其颅脑损伤的特点和救治措施与成人有明显区别，我院自1998年6月至2006年6月救治67例儿童重型颅脑损伤，就其发病机理、临床特点及治疗体会、探讨如下：

1 资料及方法

1.1 一般资料：本组67例，其中男性42例，女性25例，年龄9个月~14岁，平均7.3岁。致伤原因：车祸伤16例，高处坠落伤31例，跌伤15例，钝器打击伤5例。

1.2 临床表现：入院时表现为头痛26例，恶心、呕吐3例，躁动不安22例，大小便失禁19例，偏瘫17例，病理征阳性32例，癫痫14例，生命征异常27例，瞳孔不等大17例，双侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔缩小13例，有中间清醒期11例。入院时GCS评分3-5分者11例，6-8分者23例，9-12分者15例，13-15分者18例，合并肺挫伤3例，腹部损伤4例，四肢骨折8例。67例中闭合性损伤42例，开放性损伤25例。

1.3 辅助检查：所有病人入院时均行头颅CT检查，其中硬膜外血肿36例，硬膜下血肿13例，脑内血肿5例，多发血肿3例，脑挫裂伤6例，弥漫性轴索损伤2例，脑干挫裂伤1例，CT片显示颅骨骨折34例，蛛网膜下腔出血11例，弥漫性脑肿胀8例。

1.4 治疗：入院后常规脱水、激素、止血、抗炎治疗，对于意识障碍程度较深估计短时间难以清醒的病人行气管切开及鼻饲流质，本组有8例行气管切开术，67例中保守治疗28例，手术冶疗39例，其中行开颅血肿清除术22例，血肿清除+小骨瓣帽状腱膜下埋藏3例，血肿清除+去骨瓣减压术9例，凹陷骨折整合术3例，血肿钻孔引流术+尿激酶冲洗2例。后期康复主要给予神经营养药物、高压氧、理疗等综合治疗。

2 结果

出院时按GOS评分[1]：Ⅰ级(死亡)12例，Ⅱ级(植物生存)O例，Ⅲ级(重残)3例，Ⅳ级(中残)5例，Ⅴ级(良好)45例。出院的55例中38例获随访。随访时间1-2年，平均1.6年，3例有肢体轻度活动障碍，2例有轻度智力障碍，癫痫发作3例，能通过药物控制，交通性脑积水1例，经分流术后恢复满意。

3 讨论

3.1 颅脑损伤是引起儿童创伤和致残的首位危险因素[2]，由于小儿活动多，且危险意识及保护机制差，颅脑损伤发生率较高。本文结果显示，小儿重型颅脑损伤具有如下特点：①患儿神经系统的临床表现并不完全反映病情的轻重，部分患儿CT显示脑损伤较轻，却有明显的意识障碍，烦燥不安和恶心、呕吐等，而部分患儿颅内血肿较大(>30ml)，但神志尚清。本组入院时GCS评分3-8分24例，占全部病例35%，与文献报道重型颅脑损伤患儿入院处于昏迷状态者占34.7~51.5%[3]相近。②小儿脑皮质尚未发育完善，神经功能发育不如成人，对刺激控制能力低，较成人更易发生癫痫，本组癫痫者14例，占21%，较成人6.3%[4]明显为高，频发癫痫加重脑水肿甚至继发颅内出血，应积极处理。③易发生无骨折性硬膜外血肿，因儿童硬脑膜、脑组织及血管弹性大，颅骨薄软，弹性大，抗暴力损伤能力差，外力作用时受力部位颅骨变形、易直接造成局部硬脑膜、脑组织、血管损伤，其出血来源多为骨折处板障血管损伤、桥静脉或蛛网膜粒损伤等引起，由于结构特点，是出现“乒乓球样骨析”致板障血管损伤或颅骨内板分离，造成硬脑膜上血管牵拉撕裂长所致。故小儿无颅骨骨折的硬膜外血肿发生率较成人多。④小儿颅内容积相对较少，蛛网膜下腔较大，脑积液较多，脑组织弹性大，缓冲力好，移位少，且小儿颅底、蝶骨嵴部较平坦，脑组织与颅底摩擦轻因而对冲伤发生率较低。⑤儿童血容量少，对失血的耐受性差，有学者指出颅内血肿发生贫血的比例高达65%~79.29%，。因此小儿颅脑外伤排除身体其它部位出血后，贫血是诊断颅内血肿的重要依据。

3.2 小儿重型颅脑损伤是否手术治疗?有作者认为儿童颅脑弹性大，脑脊液含量高，颅内代偿空间较大，且血肿又趋于分布于凸面较大区域，保守治疗易成功；也有作者认为，由于儿童脑血管通透性强，大量液体可在短期内从血管内渗出，造成脑水肿，病情变化急剧，迅速进入濒危状态，早期手术血肿清除颅内血肿是降低颅内血肿患儿病死率的重要原则之一。我们体会是，对于重型颅脑损伤的患儿，入院时应严密观察意识状况。瞳孔及生命体征，出现以下情况之一者立即手术治疗：①单侧或双侧瞳孔散大伴意识障碍；②幕上血肿量大于30ml，幕下大于10ml。③中浅结构移位超过1cm；④基底池，环池受压或消失。

3.3 治疗体会：⑴尽快判断伤情，应在短时间内全面准确地了解主要病史和体征，迅速进行颅脑CT扫描，应早准确判断伤情的程度，全身主要脏器的继发性损害；(2)有手术指证的应果断地开颅减压，但清除血肿后，除对明显破碎离失活的脑组织清除外，其余脑组织尽量保留，以免造成神经功能缺失。由于幼儿颅骨正处于发育阶段，不适宜行颅骨修补，长期颅骨缺损会给儿童造成巨大的心理、生理负面影响，因而不宜过多地进行去骨瓣减压，除非术前已出现脑疝或颅脑CT提示广泛脑挫裂伤、脑肿胀显著，才考虑去骨瓣减压术，若条件允许可采取骨瓣自体帽状腱膜下埋藏方法，1-2个月后行颅骨复位，这样可缩短了颅骨缺损时间，有利于儿童的身心发育，又排除了人工修补材料的排异反应。能达到解剖复位，且外形美观。本组3例采用此方法均获满意效果；(3)防治低氧血症及低血压，对于低血压的防治应早期扩容，颅内血肿发展至脑疝的病例，院前急救中均使用过脱水剂，发生低血压的比例较高，应尽早扩容，使用甘露醇或呋塞米的是致低血压的重要原因，必须慎重使用，予以人血白蛋白静滴，可达到扩容及脱水目的。Chesnuty等报告低血压的重型颅脑损伤患儿死亡率64.8%，血压正常者死亡率为27.0%。所以术前术中应监测血压，并保持输液、输血通路通畅，减少术中出血，术中止血完善提高手术速度，对小儿重型颅脑损伤病员的预后有较大影响。注意保持呼吸道通畅，呼吸道分沁物较多者，因小儿气管较细，肺部感染后容易发生阻塞而加重病情，应及早气管插管或切开减少肺部并发症的发生，若呼吸频率和幅度不足，不能维持有效氧供时，应使用呼吸机辅助呼吸。本组有2例死于肺感染。

我们认为，对于小儿重型颅脑损伤，由于小儿神经系统处于发育成熟阶段，代偿和恢复功能较强，伤后如能度过威胁生命的严重阶段，往往迅速恢复，后遗症较成人少。

参考文献

[1] 王忠诚，神经外科学[M] 武汉：湖北科学技术出版社，1998.283~285

[2] 潘荣南，罗云平、王清华等。小儿重型颅脑损伤196例临床分析[J]第一军医大学学报，2000，20(3)：259

[3] 史飞，王精满，候卫东等，小儿外伤性颅内血肿的特征及救治(附64例报告)[J] 天津医学，1996年，24(4)：246~248

作者单位：523400 广东省东莞市寮步医院