【摘要】 目的：通过临床实践，了解和探讨不孕症的宫、腹腔镜联合检查、治疗的实际临床价值。方法：回顾性分析笔者所在医院2014年3月-2015年10月通过宫腹腔镜联合诊治的116例不孕症患者的临床资料，对宫腹腔镜检查结果及术中处理情况进行分析、评估临床疗效。结果：116例（部分患者同时合并2种疾病）共计230根（1例患者为先天性无输卵管）无输卵管，其中45根输卵管积水、伞端闭锁。25例为多囊卵巢；19例为子宫内膜异位症；1例为残角子宫；73例盆腔炎性疾病，盆腔粘连；2例见盆腔结核灶，取材病检；8例发现子宫肌瘤；3例诊断为子宫腺肌症。宫腔检查发现41例子宫内膜炎，14例子宫内膜息肉，8例子宫黏膜下肌瘤，15例子宫腔粘连，2例子宫纵隔，5例输卵管开口阻塞，8例子宫内膜异常增生，23例子宫内膜正常。结论：116例不孕症患者均成功进行宫腹腔镜联合诊治，无并发症发生。宫腹腔镜联合检查、治疗在不孕症的诊断、治疗中是一种直接、安全、有效的方法，值得临床推广应用。

【关键词】 不孕症； 宫腔镜； 腹腔镜； 临床分析

中图分类号 R711.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）10-0126-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.10.068

不孕症是一组由多种病因导致的生育障碍状态，是育龄夫妇生育健康的不良事件。女性无避孕，性生活至少12个月而未孕，称为不孕症，男性则称为不育症。不孕病分为原发性不孕和继发性不孕两种。在我国不孕症发病率为7%～10%[1]。最近几年调查显示，我国女性的不孕症发生率不断上升，这主要是由于性传播疾病、宫内操作、宫内感染等因素造成，给女性的身心健康带来了很大的影响[2]。迫使妇科医生寻找一种安全、有效的检查、治疗方法为不孕病患者查明病因，并进行相应的治疗。随着微创技术的发展及广泛在临床应用中，越来越多的妇科医生将腹腔镜技术和宫腔镜技术联合技术（简称为“宫腹腔镜联合”）应用到不孕病的诊断、治疗中来，取得很好的临床效果。笔者收集所在科室2014年3月-2015年10月接受宫腹腔镜联合手术处理的116例不孕症患者的临床资料、术中所见及处理情况，进行分析总结和讨论，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在科室2014年3月-2015年10月因不孕症住院行宫腹腔镜联合检查及手术处理的116例患者的临床资料。所选病例均排除男性不孕因素及免疫性不孕因素，术前行子宫输卵管碘油造影检查结果提示：慢性盆腔炎性改变、输卵管慢性炎、输卵管阻塞、输卵管积水等盆腔病变、B超提示盆腔包块、卵巢增大或子宫腔异常回声等声像。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 手术时间选择在患者月经干净3～7 d。术前常规行血尿便常规检查、肝肾功能、血糖及术前五项检查；胸部正位片检查、心电图检查、腹部及妇科B超检查。术前阴道分泌物检查，行阴道冲洗、上药至少2次。

1.2.2 手术方法 不孕患者均采用宫腹腔镜联合手术，手术时间选择在月经干净 3～7 d，实施全身复合麻醉后，取膀胱截石位，气腹压力12～14 mm Hg，脐上1 cm套管穿刺10 mm置入腹腔镜，再常规选择右下腹部麦氏点及左下腹对称点无血管区套管穿刺5 mm，放入操作器械，按顺序检查腹腔、盆腔及内生殖器，直视下观察盆腔及子宫、双侧卵巢、双侧输卵管外形，解剖位置及毗邻关系[3-4]。常规阴道、宫颈消毒，必要时宫颈扩张器扩至7号，置入宫腔镜，膨宫液用生理盐水，膨宫压力110 mm Hg以下，按顺序查看宫颈管、宫腔形态及双侧输卵管开口情况，直视下以生理盐水与亚甲蓝的稀释液向子宫腔及输卵管推注，腹腔镜下观察输卵管外形、通畅度。对于输卵管包裹、伞端积水患者，则行伞端造口，外翻伞端成型。对于盆腔粘连患者，则行盆腔粘连松解术，恢复盆腔正常解剖结构。对于卵巢巧克力囊肿患者，则行卵巢囊肿剔除术，卵巢缝合成型。对于卵巢体积增大，多囊卵巢患者则行多囊卵巢打孔术，每侧4～8个，每个深约0.5 cm。对于盆腹腔结核患者，则行病灶取材送病理检查，正规抗结核治疗半年以上。宫腔镜下见宫腔粘连患者，则行粘连分离术，术后放置宫腔水囊24～48 h，下次月经干净再行宫腔镜检查。子宫内膜息肉患者，则行宫腔镜下内膜息肉摘除术。子宫不完全纵隔患者，则行子宫纵隔切除术，术后放置宫腔水囊48～72 h，下次月经干净2～3 d再行宫腔镜检查。子宫黏膜下肌瘤患者，则行子宫黏膜下肌瘤切除术。对于子宫内膜炎患者，则取子宫内膜送病检，术后行子宫输卵管通液、上药治疗3个月经周期。对于子宫内膜异常增生患者，则行子宫内膜取材活检。

1.2.3 术中盆腔粘连、输卵管通畅度诊断标准 腹腔镜下盆腔粘连诊断标准：（1）轻度为子宫、双附件间疏松或膜性粘连，范围较局限，脏器间有间隙、活动度好；（2）中度为子宫、双附件、盆腔粘连，范围广泛，且较紧密；（3）重度为子宫、双附件与大网膜、肠管盆壁粘连或整个盆腔，脏器全部或部分为膜性粘连包裹而无法观察到正常组织或附件粘连形成炎性包块，无法分离。输卵管通畅度诊断标准，经子宫输卵管注入稀释美兰液，推注10 ml并观察。（1）输卵管通畅：推注时没有感到阻力，美兰液充盈于输卵管内，且没有在宫腔内返流，即刻经过伞部溢出，溢出通畅，判断为输卵管通畅；（2）输卵管狭窄：有不同阻力，部分美兰液在宫腔内返流，反复增大压力推注后阻力减退，见输卵管膨大屈曲，伞端流出很少量的美兰液或返流，液体呈点滴状溢出。（3）输卵管阻塞：注入美兰液时感到阻力很大，在宫腔内返流，伞部没有见美兰液流出，若输卵管无充盈征象，见宫角部涨满显蓝色，为近端堵塞，壶腹部胀大伞部粘连为远端堵塞[5]。

2 结果

笔者所在医院接受宫腹腔镜联合手术治疗不孕病的116例患者（部分患者同时合并2种疾病），45根输卵管积水、伞端闭锁，均行输卵管伞端造口术，术中通液见造口有美兰液溢出畅；20根输卵管外形未见明显异常，通美兰液未见流出；42根输卵管通而不畅给加压后美兰液流出通畅；25例为多囊卵巢，行多囊卵巢打孔术。16例为子宫内膜异位症-卵巢巧克力囊肿，行卵巢囊肿剔除术；3例盆腔子宫内膜异位灶，行紫蓝色子宫内膜异位灶电灼术；1例残角子宫；73例盆腔炎性疾病，盆腔粘连，行粘连松解术；2例见盆腔结核灶，取材病检；8例子宫肌瘤，行子宫肌瘤剔除术；3例子宫腺肌症，术后用“醋酸曲普瑞林”治疗。宫腔检查发现41例子宫内膜炎，术后继续宫腔、输卵管注药治疗；14例子宫内膜息肉，行子宫内膜息肉切除术，术后标本送病理检查确诊；8例子宫黏膜下肌瘤，行子宫黏膜下肌瘤切除术，标本送病检；15例子宫腔粘连，行宫腔粘连分离术，术后复查宫腔镜见宫腔形态恢复正常；2例子宫不完全纵隔，行子宫纵隔切除术，术后复查宫腔镜见宫腔形态好，创面内膜覆盖；5例输卵管开口阻塞，8例子宫内膜异常增生，取子宫内膜送病检，指导术后治疗；23例子宫内膜正常。上述手术过程顺利，部分困难，但无术中大出血、中转开腹病例，无肠管、膀胱、输尿管等周围脏器、功能损伤病例。患者术后恢复好，均无发热、感染、切口愈合不良等发生。

3 讨论

不孕症是妇产科常见病之一，虽然不是致命性疾病，但涉及婚姻、家庭、社会问题等各方面，可造成患者家庭不和，夫妻双方或个人心理创伤，是影响夫妻双方身心健康的医学和社会问题[6]。近年来，我国孕龄夫妇不孕症发病率为7%～10%，并呈逐年上升趋势。资料显示，世界卫生组织预测，不孕不育将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病，且已成为影响人类发展与健康的一个全球性医学和社会学问题。多项流行病学调查结果显示在不孕夫妇中，女性因素占40%～55%，男女双方共同因素占20%～30%，不明原因约占10%，不明原因性不孕对患者和临床医生都是一个富有挑战性的诊断，有大约15%的患者用标准不孕评估手段找不到发病的原因[7]。不孕症的病因多、复杂，无特异的检查手段。对于不孕症的治疗首先要对因治疗，治疗过程中尤其重要的是寻找病因。随着科学技术的发展，微创技术也得到很好的发展。近年来，微创内镜技术在医学领域的广泛应用，尤其腹腔镜、宫腔镜技术在妇科疾病诊断治疗方面的大量应用，为女性不孕症的临床诊治提供了重要的检查、治疗手段。

在女性不孕症的诊治中，尤其是盆腔因素导致的不孕症，传统的诊断方法是病史询问、妇科检查、HSG、子宫输卵管通液实验、B超检查来诊断，但诊断准确率低，误诊率高，治疗效果差，不能明确病变原因及部位。与传统的诊断方法相比，宫腹腔镜联合检查在不孕病的诊断中有明显优势，弥补了传统检查方法的不足。妇科宫腹腔镜联合应用技术不仅是一种诊断疾病的手段，同时还是一种治疗疾病的手段，越来越得到女性不孕症患者的认可。术者通过宫腹腔镜检查可以清晰、直观的看到患者盆腹腔内各脏器及其周围器官组织的外观形态，同时能将图像放大4～6倍，可以发现传统手术难以发现的盆腹腔微小病灶，如子宫内膜异位灶。腹腔镜手术是在密闭的腹腔中进行，避免了传统开腹手术中手套、滑石粉、纱布等对术野组织器官表面的摩擦，同时减少了腹腔脏器表面水分丢失，防止了腹腔干燥。还有腹腔镜用CO2建立气腹，头低臀高体位，使腹腔内肠管上移，视野更开阔，术后肠功能恢复快，粘连发生率低。宫腔镜在直视情况下可以直接看到宫颈管黏膜的病变，宫口是否松弛，观察宫腔内有无粘连，有无子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤，子宫纵隔等病变及输卵管开口处情况。

笔者通过对116例不孕症患者宫腹腔镜联合检查的临床资料整理、分析、总结宫腹腔镜联合检查在不孕症诊疗中优点如下：（1）宫腹腔镜联合手术是在一次麻醉下，一次手术过程中完成两种以上疾病的检查和治疗。（2）宫腹腔镜下手术视野清晰、放大、直观，能准确判断病变部位，有针对性的进行相应手术诊疗。（3）宫腹腔镜下可以发现部分无任何临床症状及体征，但能引起不孕症的原发病灶，如子宫内膜异位灶、多囊卵巢、输卵管缺失、输卵管伞端盲端、卵巢肿瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔等，同时进行手术治疗，解除不孕因素，提高患者自然妊娠机会。（4）在宫腹腔镜直视下行子宫输卵管通液，能直接查看输卵管走形及通畅情况，对输卵管积水、伞端闭锁的患者进行输卵管伞端造口术，解除输卵管远端梗阻。（5）宫腹腔镜联合手术，防止了单纯宫腔镜手术因膨宫液注入过多产生的水中毒发生，减少了并发症。腹腔镜直视下，如果膨宫液进入腹腔过多、过快，可用吸引器及时、快速将液体吸出体外，既减少盆腹腔脏器对膨宫液的吸收，也减少了膨宫液对盆腹腔脏器的刺激，减少并发症。（6）腹腔镜直视下行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术、子宫黏膜下肌瘤剔除术、子宫纵隔切除术、输卵管通液术等操作，可观察到子宫外部情况，及时发现子宫穿孔，避免输卵管受损的情况，如果有子宫穿孔同时可进行修补术。（7）腹腔镜下可直接行盆腔粘连松解术。术中发现盆腔粘连多发生在炎症、子宫内膜异位或手术创伤后。研究表明输卵管、卵巢粘连松解术后累计妊娠率较未手术者高3倍，不孕症手术治疗的关键在于术后防止粘连形成。粘连松解术后再粘连会严重影响女性生育功能。腹腔镜下粘连松解术较传统妇科开腹手术创伤小，恢复快，疗效好[8]。

综上所述，宫腹腔镜联合检查应用于女性不孕症的诊断、治疗，具有安全性、有效性，值得临床推广，具有积极的临床应用价值。

参考文献

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：369.

[2]王大华.宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的临床观察[J].中外医学研究，2011，9（13）：9.

[3]李晓丽.腹腔镜在子宫内膜异位症相关性慢性盆腔痛诊治中的应用[J].中国医学创新，2012，9（21）：152-153.

[4]李青梅.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床分析[J].中国医学创新，2013，10（1）：130-131.

[5]韩玉斌，李光仪.宫腔镜下输卵管插管通液术治疗不孕症45例临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2009，5（5）：44-46.

[6]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：408.

[7]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011：445-446.

[8]伍小敏，廖亚男.宫腹腔镜联合诊治不孕症117例临床分析[J].中国医学创新，2012，9（36）：140-141.

（收稿日期：2015-12-09）