【摘要】目的通过对医院主营医疗收入比例的分析，对目前医疗服务项目制定价格的现状及凸显的问题进行研究。针对各级医院实施零加成制度后，如何测定医疗服务项目成本，提出合理的方法，制订出医疗服务价格，对医疗服务项目定价机制如何多元化进行探讨。方法采用非参与式观察、问卷调查和访谈相结合的方法调查市级医院和社区卫生服务中心医疗服务项目的结构及概况。结果所有被调查医院药品收入基本占医院全部收入的40%以上，说明药品收入仍旧占据各医院最重要部分。结论对医疗服务价格制定和调整是一项十分复杂的系统工程，应随着服务投入和相关因素的变化而相应调整，使其真正反映医疗服务成本，体现医务人员的技术和劳务价值。

【关键词】药品零加成；定价；服务项目；问卷调查

改革药品加成政策，实行药品零差率销售是《中共中央、国务院有关深化医疗卫生体制改革的意见》中较为关注的政策之一。从分析当前医院医疗收入构成情况看，取消药品加成，客观上要求财政补助和医疗服务价格政策作相应调整，才能维持医疗机构正常运转。在取消药品加成，如何合理调整医疗服务价格，做到既有效控制医疗费用不合理增长，又实现医疗机构持续、健康发展，是医疗卫生体制改革关注和需要解决的问题。

1医院收入主要渠道

目前医院收入主要包括：政府补助、药品收入、医疗收入、其他收入。以下是长沙市2011年部分市级医院及乡镇医院收入结构统计表，详情见表一、表二、表三。

1.1药品收入上表可见药品收入基本上占医院全部收入的40% 以上，说明药品收入仍旧是各医院最重要的经济来源。尽管长沙市已经多次出台各种措施，逐渐遏制药品价格，但药品利润仍然是医院主要经济收入的大头，“以药养医”的现象仍未根本改决。如某三甲医院2011年医疗总收入18.57亿元，药品收入7.8亿元，占41.99%，药品平均差率按13%计算，利润超过千万元。

1.2政府补助上表1-2可见，政府财政补助对医院投入的比例很小，非盈利性医院日常运转经营仍旧主要靠医院自己创收，社区医疗机构政府补助比例相对稍高，但社区医疗机构靠自身能力生存却十分困难，目前医改的环境需要各级财政在未来几年里加大对非盈利性医院投入。

1.3医疗收入上表1-2可见，医疗收入占医院总收入约为50%，医疗收费项目包括医疗技术所需要占用的成本、医院固定资产以及出现的各种物耗、手术以及运营中出现的风险成本，但因为分配调度不太合理，医疗收入远不能支付医疗支出，按成本核算医疗收入基本属于亏损，其中技术劳务亏损逐年递增。

1.4其他收入其他收入一般为非确定性，所占比例不大，其收入在补偿机制中基本不起太大作用。上述分析可见政府补助完全不能满足医院发展的需求，医疗服务项目长期出现赤字，其他收入更是杯水车薪，唯药品收入为纯利润。一旦取消药品加成后，只能加大财政投入和调整医疗收费标准。目前政府财政投入还不能到位的情况下，合理调整医疗收费标准显得尤为重要。

2目前医疗服务项目定价的现状及存在的问题

当前医疗服务项目定价的方法是通过参考部分成本测算的结果后制定的，医疗服务项目的总成本=医疗技术成本+固定资产和物耗成本+医疗风险成本。

2.1医疗风险成本在现行医疗价格制定过程中，忽视了医疗风险成本的存在。医疗服务高风险的预防和处理所产生的医疗成本体现在医疗服务项目成本之中，一旦发生医疗风险医院将遭受重大经济损失，且无相应补偿措施。

2.2目前医疗技术成本测算使用的方法将所有参与具体医疗服务项目人员的平均工资和各种福利补贴按项目的平均操作时间分摊计算而得，这种计算方式过于简单没有很好地体现医疗服务的技术含量，在测算过程中忽略了（1）医务人员学习、掌握新技术产生的学习成本，这部分恰恰是各医院为服务患者投入较多、持续时间较长的一部分成本，多人操作的诊疗项目因其工资水平和相关补助津贴差异较大，因而用单一的公式不能准确体现^[1]。

2.3目前医疗服务价格制定的依据根据医疗服务项目成本测算表进行部分成本测算，按照其核算方法得出的测算结果不准确、不全面，因此，建议对目前的“医疗服务项目成本测算表”进行量化修改，测算表内容既要全面考虑具体情况、患者经济承受能力，更要针对医护人员劳务技术方面的贡献率。

由于目前定价的方法无法全面客观地评价医务人员的技术和劳务价值，挫伤了他们的积极性^[2]。因此政策在推行过程中很难顺利进行^[3]。

3医疗服务项目合理定价的探讨

针对医疗服务价格作出符合各方利益的合理调整是一项十分复杂的系统工程，既要符合国家医改政策的大政方针，又要使广大老百姓享受到国家的福利，改善人民群众病有所医，老有所养的问题，更要使其真正反映医疗服务成本，体现医务人员的技术和劳务价值。充分调动医护人员的积极性，才能提高各个级别医疗机构的医疗服务水平，有助于规范医疗服务行为。

3.1首先要改革医疗服务项目成本的具体测算方法：医疗服务成本测算在某种意义上来讲能起到决定医疗服务价格制定这块的作用，所有价格制定部门应逐步废除部分成本核算方法而采用全成本测算方法，根据政府财政补偿的相关条款，合理制定出适应当前形势的医疗服务项目的政府指导价格，特别是新的指导价格要包括体现医务人员技术含量，体现劳务人员价值，如：在固定资产在折旧这块问题，可以更加细化固定资产的相关核算内容；对于各级项目实施，增加项目技术风险因素；考虑高风险或新研究的手术除按现行公式核算外，适当增加一定比例，以弥补具体操作中的研究成本和风险成本；。

3.2建立多元化医疗服务价格，贴近患者需要，创造有特色同样的医疗服务项目会因医务人员不同而出现不同的处理方式，加之患者对医疗机构服务条件和质量要求也不尽相同，很难制定出一个既照顾医院实际情况又满足患者期望的标准价格。因此，建议建立多元化医疗服务价格形成，实行多元化价格管理；特殊医疗服务价格由医疗机构根据市场情况自主制定等。对技术含量相对偏高，财力消耗较突出的特殊医疗项目，卫生部门应深入调研，具体分析其成本构成，根据具体情况和需求制定合理的特殊定价。

3.3针对新形势和新需求及时调整医疗服务收费价格，虽然市场信息反馈相对缓慢，但医疗服务价格制定还是要根据社会经济发展具体情况相适应。医疗服务收费标准应根据随经济发展和政策投入指导、患者需求、市场情况不断调整，由于目前来护理行业对护理素质需求不断提高，护理人员要求提高自身待遇，也是目前极为突出的矛盾。

3.4药品零加成后除合理调整医疗收费价格外，加大政府投入、树立良好的医德医风、加强医院内部监督管理、切实降低运行成本等措施也是维持医院健康发展的必要途径。例如一定程度上增加耗材的使用规范，将单独收费范围在项目价格内、价格经常发生较大变化的耗材归类于“特殊”予以管理。这样，可以根据不同患者的病情有针对性地使用，同时又在一定程度上稳定了项目价格。使得医院合格患者双赢。但在试试这个办法的同时须加强耗材合理使用管理，防止“耗材养医”的不良现象出现。

药品加成政策的推出，药品零差率销售政策出台，都需要做好各方利益关系的调整，牵一发而动全身。只有遵照国家的新医改要求，根据具体情况，因时因地制定配套措施，才可达到患者和医疗机构双赢的最终结果。

参考文献

[1]安珂.对手术费、诊疗费定价合理性的探讨卫生经济研究，2009，10（266）：35-37.

[2]何展鹏.浅析“医药分开”和药品收费.卫生经济研究，2009，4（259）：10.

[3]李永红.公立医院医疗服务项目的保本分析与补偿对策.中国卫生经济，2010，5（29）：72-73.