【摘要】目的 对肝胆外科患者术后发生胆漏的原因进行分析，并探讨防治胆漏的临床对策。方法：选取在我院接受肝胆外科手术治疗82例患者的临床资料进行回顾性分析，对其中在术后发生胆漏的18例患者进行原因分析，并总结防治对策。结果：82例患者中，共有18例患者在术后发生胆漏。其中16 例行保守治疗，采取常规引流14例，采取 B 超引导进行穿刺置管引流2例，另2例患者采取手术治疗，18例患者中均未出现并发症。死亡例数为0。结论：患者行肝胆外科术后容易并发胆漏，其原因多而复杂，其治疗对策以保守治疗临床效果较好，但关键在于预防，胆漏量过高时则应该进行相应的手术治疗。

【关键词】肝胆外科手术；胆漏；原因；防治对策

【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0284-02

肝胆手术是普外科常见的手术之一，由于手术的复杂以及术者经验的缺乏容易出现术后并发症，如术中术后的大出血、梗阻性黄疸及胆管炎、胆漏、膈下感染或脓肿甚至肝衰竭等【1】。本次研究选取在我院行肝胆外科手术82例，胆漏发生18例的患者临床资料及治疗进行回顾性分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年12月至2014年1月在我院接受肝胆外科手术治疗的患者82例，其中发生胆漏的患者18例，男性10例，女性8例，年龄在26¬～65岁。临床表现主要为在行肝胆术后出现局限性、弥漫性腹膜炎，异常胆汁从引流管或伤口处流出，结合B超、CT以及腹穿的检查结果均得到确诊。所有患者均在术后6天内发现胆漏。

1.2诊断标准肝胆外科术后发生胆漏的诊断标准：（1）未腹腔置管引流者，术后出现腹膜刺激征，腹穿抽出有胆汁。（2）有腹腔置管引流管者，术后连续3天引流出胆汁或者单次引流胆汁量大≥100ml/d。（3）胆管造影发现造影剂外渗。

1.2胆漏原因本次临床观察中发生胆漏的原因根据操作部位分：肝叶切除术后发生胆漏（6例，33.3%），肝外伤术后发生胆漏（5例，27.8%），胆道结石术后发生胆漏（4例，22.2%），胆囊切除术后发生胆漏（2例，11.1%），胆囊切除术胆总管探查引流后发生胆漏（1例，0.6%）.

1.3治疗方法保守治疗：所有的患者原则上先进行非手术治疗，患者保持半卧位，给予禁食禁饮，维持水电解质酸碱，给予营养支持。未拔出腹腔引流管的患者使用引流管将胆汁引流出来，已经拔出腹腔引流管的患者则需在B超引导下穿刺并重新置管引流胆汁。引流期间应用生长抑素并抗感染。1至3周后拔除腹腔引流管。本次研究包括16例，其中14例未拔除腹腔引流管的患者依然使用引流管引流胆汁，已经拔除引流管的2例患者则在B超引导下重新穿刺且放置引流管，以便胆汁排出，初期引流采取负压引流，当引流量明显变少时就改用常压引流。手术治疗：适用于已有腹膜炎症状和体征者，本次研究2例。

1.4统计学方法 对患者临床资料进行回顾性分析，对各项数据进行统计和分析、处理。

表1术后胆漏原因

手术方式例数（例）术后胆漏原因

肝叶切除术6肝断面胆管遗漏未结扎或脱松，肝断面胆管血运障碍，肝胆内管引流梗阻

肝外伤术后5营养不良，吻合口缝合不严密

胆道结石术后4吻合口缝合技术不严密，胆肠吻合愈合不良。合并有梗阻性黄疸和营养不良

胆囊切除术后2胆囊管短、有残留或损伤，钛夹（或生物夹）不牢固、出

现异位或脱落，发生胆汁性腹膜炎症

胆囊切除术后胆总管探查引流后1T管缝合技术不严密，胆肠吻合愈合不良

表2胆漏患者的治疗情况

术后治疗方式例数（例）治愈数（例[%]）带管出院（例[%]）死亡数（例）

保守治疗1614(87.5)2(12.5)0

手术治疗21(50)1(50)0

2结果

胆漏发生的原因多而复杂(表1)。本组82例患者中，共有18例患者在术后发生胆漏。其中16 例行保守治疗，采取常规引流14例，为患者提供营养支持与预防感染护理，2 ～ 4 周后康复出院；采取 B 超引导进行穿刺置管引流2例，患者在4周内康复并带管出院。另2例患者采取手术治疗，亦在 4 周内康复，18例患者中均未出现并发症。死亡例数为0（表2）。

3讨论

肝胆外科疾病常采用手术治疗，但是肝胆局部解剖结构较复杂，手术过程中有胆道系统的显露、切开、引流、缝合和吻合，故术后容易引起胆汁的排出道发生渗漏、狭窄或愈合不良从而导致胆漏。本研究通过对18例胆漏患者的总结分析，发现胆漏原因是复杂多样的，现根据手术的不同对胆漏的原因总结如下：（1）解剖因素：胆囊三角区有解剖变异。肝外胆道及胆囊床肝面损伤时，如果盲目钳夹，损伤肝肠胆管而在手术中又未及时发现处理可导致术后出现胆漏【2】。（2）胆管创面发生断裂并未及时结扎，或者胆囊管连同周围组织或管腔内小结石使得钛夹钳夹不严导致结扎不牢固发生滑脱【3】；（3）残留的胆囊黏膜：手术行胆囊大部切除时残留的胆囊黏膜继续分泌黏液或黏液样胆汁；（4）迷走胆管：在施行胆囊切除术中未能及时发现迷走胆管的存在，残端未加以处理，可引起胆漏、肝下感染、脓肿形成、出血等并发症。（5）手术创面发生感染使胆管缺血而渗漏；（6）“T”管f放置不恰当，引起胆管梗阻进而导致胆管内压增高；（7）手术时机：急性胆囊炎在发病72h以上手术，未在术前给予抗炎对症处理，应该在发病72h内或待炎症消退后行手术【4】。

胆漏的处理应该根据病情的不同选择合理的治疗方法，争取早日愈合出院。（1）保守治疗：适用于患者病情较轻，全身症状局限，且无明显感染、发热、黄疸及腹膜炎表现，腹腔引流通畅且引流胆汁≤200ml/d，胆管造影下端通畅的患者。本组18例患者中16例行保守治疗，采取 B 超引导进行穿刺置管引流2例。（2）手术治疗：术后发生胆漏如出现急性弥漫性腹膜炎或者黄疸进行性加重则应尽早再次手术。本组2例。

胆漏患者治疗的关键是早期发现，做好胆漏的早期预防，其包括：（1）手术医师应全面了解掌握肝胆局部解剖，术中结扎迷走胆管可以有效避免迷走胆管的损伤。（2）胆肠吻合口应保持良好的血运和正确的黏膜对合，要无张力、大小合适。（3）术后引流的T 管须妥善固定，避免出现T管滑脱或被误拔的现象，每日更换要严格遵循无菌操作原则。（4）术后及早行肠外营养营养支持【5】。

综上所述，我们认为，肝胆外科手术后发生胆漏的大多数患者可行保守治疗，治愈率较高，但是手术的过程中做好早期预防更为重要。所以，在术前外科医生需根据患者情况制订肝胆外科手术后胆漏的防治对策。主要预防措施包括为：术前充分准备、术中仔细操作、术后完善处理。行肝胆外科手术的患者大多合并有营养不良、低蛋白血症及糖尿病，故应加强围术期管理，抗感染以及及时处理合并症。

参考文献

[1]冯小青.胆道手术后胆漏的原因分析和治疗体会[J].河南外科学杂志，2009,3（15）：89-90.

[2]张科.肝胆外科手术后27例胆漏的原因分析及防治[J].中国现代医生.2012,50（6）：133-134.

[3]陈远.肝胆手术后胆漏的原因及处理对策分析[J].医学信息，2012，25(12)：99.

[4]李波，朱百鹏，梁震.肝胆外科手术后10例胆漏的原因及防治[J].安徽医药，2010,14（10）：1190-1191.

[5]李家兴，孙华，张胜春等.胆囊切除后胆漏8例临床分析[J],疑难病杂志，2011,10（1）：61-62.