摘要：目的 探讨右下腹痛误诊为急性阑尾炎的原因，防范误诊对策，以降低误诊率。方法 回顾分析我院2003年～2013年收治的12例右下腹痛误诊为急性阑尾炎病例的临床资料并复习相关文献。结果 本组误诊病例，术前均诊断为急性阑尾炎并行手术治疗，术中、术后确诊其它疾病，经相关处理治愈。结论 详细采集病史，系统仔细体检，综合分析鉴别，重视相关检查，可减少其他疾病误诊为急性阑尾炎。

关键词：右下腹痛；误诊；阑尾炎

引起右下腹痛的疾病很多，涉及到内科、外科、妇科、儿科等，许多疾病临床表现酷似急性阑尾炎，易造成误诊。现将我院从2003年～2013年收治的12例右下腹痛误诊为急性阑尾炎分析如下。

1 临床资料

本组男7例，女5例，年龄7～68岁。发病时间1h～6d。所有患者均有右下腹痛，其中典型转移性右下腹痛5例，发热10例（体温37.6℃～39.3℃），恶心、呕吐6例，轻度腹泻或大便性状改变4例，里急后重2例。查体：右下腹压痛12例，反跳痛和腹肌紧张5例。实验室检查：外周血常规检查中，10例白细胞升高（10.5～17.6）×109/L，中性粒细胞0.70～0.91，1例白细胞数正常，中性粒细胞减少，肥达反应O 1：70，H 1：140.1例白细胞数、中性粒细胞数均正常。X线胸片检查：除1例发现右肺结核钙化灶外，其余11例心肺膈均未见异常。腹部立位X线检查：3例提示肠腔胀气，但均未见明显膈下游离气体。腹部B超：右下腹少许积液3例，可疑混合性包块4例（误当阑尾），其余5例未做B超检查。术前均诊断为急性阑尾炎并急诊行手术治疗，术中探查确诊急性胃溃疡穿孔、十二指肠球部溃疡穿孔各1例（行胃、十二指肠球部修补术），肠系膜淋巴结炎2例，克隆病2例（行病变肠段切除术），右半结肠癌（行右半结肠切除术）、肠结核（术后抗结核治疗）、伤寒肠穿孔（小肠修补术）各1例，早期宫外孕破裂、右侧卵巢蒂扭转各1例，请妇产科医生会诊，协助完成相应手术。阑尾切除术后，仍有右侧腰腹部疼痛1例，行B超检查显示右侧输尿管结石，后经体外震波碎石后好转。

2 讨论

急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症[1]，70%～80%的患者据有典型的症状与体征，少数患者症状、体征不典型，又有其它一些表现，容易误诊。文献报道发现其它疾病误诊为急性阑尾炎的比例为10%～30%，育龄期妇女急性阑尾炎的正确诊断率只有35%[2]。

2.1误诊原因分析 ①病史采集不详细、不完整，忽视了问诊的重要性。仔细分析本组病例发现均忽视了对病史及发病情况的详细询问，尤其忽略了对儿童、育龄妇女、老人及慢性病患者的病史采集。2例消化性溃疡穿孔患者均有胃、十二指肠溃疡病史，曾行内科药物治疗，其中1例患者发病前曾饮酒，而另1例患者父亲刚去世，劳累或精神打击或为诱因。2例急性肠系膜淋巴结炎儿童患者近期出现上呼吸道感染症状。4例患者有慢性、间断性腹痛史及大便性状改变等表现，分别确诊为克隆病、右半结肠癌和肠结核。伤寒肠穿孔患者发病前一周先出现发热、乏力、纳差等，后出现右下腹痛；②思想上轻视，未能全面分析临床表现和体征。阑尾炎是外科常见急腹症之一，大多具有转移性右下腹痛、麦氏点固定压痛、血白细胞增高等特征，但不典型的病例易于其它疾病混淆造成误诊，误诊率为3.5%[3]。转移性腹痛，常始于上腹部或脐周，一般需要6～8h，最长的有1～2d转移至右下腹，如仅为几分钟或十几分钟就由上腹部转移至右下腹，阑尾炎可能性就很小，少数患者腹痛始于右下腹，但同时右下腹部有固定压痛点[1]。一些医生责任心不强，对门诊以"急性阑尾炎"收治的患者不重新认真询问病史和仔细体格检查。认为阑尾炎是常见病、多发病，诊断容易，又缺乏保守治疗下动态观察的耐心，当诊断不明确、手术指征不典型时未及时请上级医生查房指导分析病情或请相关科室医生会诊协助诊断，仓促手术，造成误诊；③临床经验欠缺，专业知识面狭窄，鉴别诊断不严谨。在临床中对肠道疾病缺乏深层认识，常只单纯从最常见病、多发病考虑，先入为主，定向思维。事实上，右下腹痛并非阑尾炎的特异性表现，其它许多疾病也可引起右下腹疼痛：消化性溃疡穿孔、妇产科疾病、急性肠系膜淋巴结炎、回盲部肿瘤、局限性回肠炎、右例输尿管结石、美克尔憩室炎或穿孔、肠结核、克隆病、伤寒肠穿孔，甚至重症肺炎等。但上述疾病各有发病特点，需认真加以鉴别。如胃和十二指肠溃疡穿孔腹痛的特点是扩散性腹痛而不是转移性腹痛，回盲部肿瘤、克隆病、肠结核等一般病程较长，有慢性、间歇性腹痛史和大便性状改变、贫血、消瘦等全身症状。急性阑尾炎症状可以是结肠癌的早期临床表现之一[4]。右侧输卵管妊娠破裂常以右下腹突发性剧痛，有停经史、早孕反应及阴道不规则出血史，腹腔内出血严重者伴有出血性休克等。只注重所谓右下腹压痛体征而忽视了其它特征：如小儿肠系膜淋巴结炎患者扁桃体肿大、咽部充血，右下腹压痛部位偏内侧、范围不固定且较广泛[1]。右侧输尿管结石患者常有右肾区叩击痛。触及右侧腹部肿块者应考虑到升结肠癌的可能；④未完善医技检查或片面盲目相信医技检查。本组病例中，右侧输尿管结石，宫外孕破裂出血、右侧卵巢蒂扭转误诊为急性阑尾炎，恰恰遗漏了B超检查，而B超对上述疾病诊断具有重要意义。但同时，2例消化性溃疡穿孔患者可能由于穿孔时间较短，术前立位X线检查中未见明显膈下游离气体而排除了消化性溃疡穿孔的可能导致误诊。根据相关文献报道，消化性溃疡穿孔时，立位X线检查中80%的患者右膈下可见游离气体，但仍有少数患者立位X线检查正常[5]。

2.2防范误诊对策 ①完整、真实、准确的病史采集是避免误诊的前提，解决患者诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获得的资料[6]，包括既往史、月经史、接触史、病病的发生、发展、诊疗经过等，腹痛性质、程度、范围及伴随症状、全身表现等，有意识收集具有鉴别症断意义的症状；②加强理论基础知识学习，不断更新和增加知识储备，开拓视野和诊断思维，强化工作责任心，熟练掌握相关疾病的诊断和鉴别诊断，尤其对易混淆的症状和体征更应提高警惕，决不能麻痹大意，掉以轻心；③重视医技检查，客观全面分析。医技检查是协助诊断的重要手段，能为疾病的诊断提供参考和提示，具有重要意义。常规行血尿常规、B超、腹部X线检查，必要时行腹部CT或纤维结肠镜检查和取活组织病检，以明确诊断；④完善诊断流程，严格三级医师查房制度、会诊制度等医疗核心制度。急腹症临床表现各异、复杂多变、病情紧急，当诊断出现困难时，应及时请上级医师或其它科医师会诊，协助、指导，及时发现和避免误诊；⑤选择适宜的切口，重视术中所见病变。当手术中发现阑尾病理改变与其症状体征不相符或发现腹腔内有渗液、积血、胃肠液、食物残渣及肠管异常病变时应及时扩大探查，必要时取活组织检查，以利确诊。特别是术前诊断不甚明确、慢性病患者及中老年人在行阑尾切除术时，更宜采用右下腹经腹直肌探查切口，以便术中探查，避免造成结肠癌或其它疾病的误诊、漏诊[6]。

参考文献：

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010：467-470.

[2]张旭升.其它消化系统疾病误诊为急性阑尾炎10例分析[J].临床误诊误治，2012，25（6）：14-15.

[3]赵云霞，林翔海.外科急腹症误诊为妇科急腹症临床分析[J].临床误诊误治，2012，25（2）：3-4.

[4]刘宏俊，李迅庚.急性阑尾炎并存结肠癌漏诊22例分析[J].诊断学理论与实践，2004，3（1）：41-42.

[5]李连生，曾志刚.误诊为急性阑尾炎3例分析[J].中国实用医药，2011，6（6）：133.

[6]陈文彬，潘祥林.诊断学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010：5.

[7]张雷梅，高建军，王朝晖，等.结肠癌误诊为急性阑尾炎的临床分析[J].中华盲肠外科杂志，2005，8（1）：66.

编辑/哈涛