篇一：高血压、糖尿病工作计划

　　2023年世界糖尿病日活动策划方案

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　　篇1一、工作目标

　　及时更新、规范糖尿病教育内容，为临床提供糖尿病教育的新动向、新信息，为全院各护理单元提供信息支持和技术指导，开展疑难个案的护理会诊，提高糖尿病教育的有效性，最终使患者提高自我照顾能力，达到行为改变。

　　二、成员组成

　　组

　　长：__

　　成

　　员：__

　　三、工作职责

　　1、对患者进行糖尿病教育、糖尿病自我管理技能和营养状况评估，从而为患者制定个体化的教育计划和随访日程安排。在初次评估中应考虑患者的学习障碍、教育和专业背景、当前所患其他疾病、学习准备就绪状态、家庭和社会支持程度等情况。

　　2、以一对一或小组教育形式，在门诊或医院以循证医学研究为基础，为糖尿病患者提供糖尿病教育。

　　3、与糖尿病管理小组的`其他成员交流，必要时向患者推荐其他专业医护人员，以便为患者提供进一步的糖尿病教育、咨询、社会服务或家庭护理。

　　４、设置教育课程，包括教育内容与日程安排。

　　５、记录患者的代谢控制指标结果和行为改变情况。

　　６、随访与跟踪。

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　　篇2一、活动目的(一)积极响应联合国号召，大力宣传由“世界糖尿病日”转为“联合国糖尿病日”的意义，突出宣传首届“联合国糖尿病日”将“糖尿病与儿童青少年”确定为主题的意义;

　　(二)提高全社会糖尿病防治的观念和意识;

　　(三)促进儿童和青少年从小养成健康行为，预防糖尿病的发生。

　　二、活动内容和形式

　　(一)“联合国糖尿病日”宣传活动启动仪式

　　主要内容：介绍“联合国糖尿病日”背景及儿童和青少年糖尿病防治的重要意义，邀请知名专家及政府主管部门领导与媒体记者对话，发放糖尿病防治宣传知识手册。

　　(二)学校活动

　　主要内容：向儿童和青少年发出合理饮食、加强锻炼、养成健康生活方式的.倡议。针对儿童、青少年及其家长开展一系列活动，包括家庭生活方式健康教育课，糖尿病防治知识竞赛，适当的集体运动如慢跑、“家庭三对三”篮球赛，征文活动和绘画比赛等。

　　(三)专家咨询活动

　　1.现场咨询：组织内分泌专家、营养专家、运动专家现场为广大居民提供义诊咨询活动。

　　2.网络直播：邀请知名专家在专业上开展在线咨询活动。

　　(四)媒体专题报道和宣传

　　1.媒体报道：组织电视、广播、报纸、网络等媒体报道“联合国糖尿病日”相关活动。

　　2.网络专题：在上开设糖尿病防治专题，将宣传与互动相结合。

　　(五)公众知识竞赛

　　1.网络竞赛：与专业的健康频道合作，设计趣味动画问卷，通过网络在线答题，提高公众积极参与。

　　2.网上征文：在上开设糖尿病患儿的生活日记评选活动，号召糖尿病患儿写出自己在日常生活中的亲身感受。

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　　篇3一、活动主题

　　教育保护明天

　　二、活动目的.

　　卫生部办公厅于8月22日下发了关于开展“全民健康生活方式日”、“全国高血压日”和“世界糖尿病日”宣传活动的通知。在该通知中特别提出要积极营造健康的支持性环境，紧密结合基本公共卫生服务项目，将集中宣传与日常宣传有机结合，统筹安排，促进全民健康生活方式和高血压、糖尿病防治宣传工作长期、有效开展。为响应卫生部通知，在11月14日第__个世界糖尿病日即将到来之时，我院积极参与到糖尿病管理工作中来，唤起全社会对糖尿病人群的重视，举全社会之力应对糖尿病。

　　四、活动时间

　　11月15日

　　五、活动地点：

　　__x

　　六、活动内容

　　（1）为糖尿病患者建档及定期随访

　　（2）糖尿病咨询

　　（3）济宁市第一人民医院糖尿病专家杨玉麦主任关于糖尿病防治知识讲座。

　　七、活动所需材料

　　宣传条幅2，血糖仪2，血糖试条100条。

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　　篇4今年11月14日是第__个“世界糖尿病日”，宣传主题是“教育保护明天”。根据国家卫生计生委关于开展慢性病系列宣传日活动的要求，经研究，现将本市组织开展“世界糖尿病日”系列宣传活动有关事项实施方案如下：

　　一、主要活动

　　（一）市级宣传活动

　　1、11月10日至16日期间，每日18时30分至19时30分举行__电视塔放蓝灯活动；11月13日下午在__电视塔举行糖尿病防治主题文艺演出（由市卫生计生委主办，市医学会、市第六人民医院承办，市预防医学会协办）。

　　2、11月14日上午在__区长风公园举办市级现场主题咨询活动。邀请内分泌疾病防治、营养和运动专家为市民提供糖尿病防治咨询，设立免费血糖测量点，现场发放糖尿病防治宣传资料等（由市卫生计生委主办，市疾病预防控制中心、市医学会、__区卫生计生委会承办）。

　　3、11月14日下午组织召开“__市糖尿病防治策略研讨会”，围绕进一步完善和推进本市糖尿病防治工作开展专题交流和研讨（由市医学会主办，市第六人民医院、市糖尿病研究所承办）。

　　4、于11月14日前后举办两场“健康知识传播激励计划”，传播“吃动两平衡”在糖尿病防治中的`作用（由市卫生计生委主办，__区卫生计生委承办）。

　　5、11月15日上午，由市医学会组织糖尿病、内分泌分会所属各委员单位（约20家三级医院）同时举办专家咨询及科普讲座，并在现场为居民提供免费血糖检测。

　　6、11月10日至13日期间，由市医学会组织市级专家进驻20余家社区卫生服务中心或社区活动中心，会同辖区社区卫生服务中心医生开展糖尿病知识科普宣传教育活动。

　　7、“12320卫生热线”在宣传日前后举行在线访谈，邀请专家围绕“警惕糖尿病患者低血糖反应”的主题为市民进行咨询解答。

　　（二）区县宣传活动

　　各区县卫生计生委在“世界糖尿病日”前后，围绕宣传主题组织专家在辖区设立咨询点开展宣传咨询；组织辖区内各医疗卫生机构开展糖尿病防治“五个一”活动（即在单位门口悬挂一条宣传横幅，统一更换一期宣传橱窗，设立一处免费测量血糖点，向咨询者发放一份宣传资料，举办一次面向糖尿病患者或社区居民的糖尿病防治知识讲座）；组织开展基层医务人员糖尿病防治知识和技能培训等。

　　二、工作要求

　　（一）各区县卫生计生委应高度重视糖尿病防治宣传工作，围绕主题制定宣传活动方案，组织开展辖区主题宣传活动。要充分利用电视、报纸、网络等媒体，深入社区，积极宣传和普及糖尿病防治相关知识；要将本次活动与“全民健康生活方式行动”相结合，深入推广“吃动两平衡，健康一辈子”的健康理念，切实提高市民防治糖尿病的意识和能力。

　　（二）市疾病预防控制中心、市医学会、市预防医学会和市健康教育所等单位应充分发挥专业技术指导的作用，做好市级层面宣传活动。市医学会和市预防医学会应积极组织专家在本市主流媒体撰写糖尿病防治科普__，提高市民健康意识。

　　（三）各区县应做好本次宣传活动的总结（书面总结、影像、宣传材料等），并于11月24日前将总结材料报送市疾病预防控制中心。市疾病预防控制中心应于11月28日前完成全市宣传活动情况的总结并报送至市卫生计生委

　　2023年世界糖尿病日活动策划方案

　　篇5一、活动宗旨

　　关注糖尿病，从预防控制、健康饮食做起

　　二、活动时间：

　　11月10日~13日

　　三、组办单位

　　主办：市卫生计生委、市疾控中心、市糖尿病学会、市健教所、长治日报社

　　承办：上党晚报·健康周刊

　　四、活动内容

　　1、举办“我的抗糖生活”征文大赛，体裁不限，要求围绕糖尿病患者生活，以清新活泼、昂扬向上的"文字，与读者分享抗糖经验，展示自己或他人乐观进取的态度。不得抄袭。字数在800-1000字为佳。

　　截止时间：11月8日。优秀稿件将刊发在11月10日《上党晚报·健康周刊》。比赛将评出一、二、三等奖若干篇。

　　2、11月10日，《上党晚报·健康周刊》出版《关注糖尿病：预防控制健康饮食——纪念世界糖尿病日》特刊。主要内容有：

　　A.知识普及：认识糖尿病，防控、治疗糖尿病科普知识；

　　B.专家访谈：走访5-10名在防治糖尿病方面有独到见解的专家。

　　C.科室推介：推介5-10个在防治糖尿病方面有显著效果的临床科室。

　　D.专科在线：推介若干家糖尿病专科医院，向广大“糖友”介绍他们的防治经验和效果。

　　E.药品介绍：介绍防治糖尿病相关药品，帮助糖友正确选择。

　　F、“我的抗糖生活”优秀征文选。

　　3、11月13日（周五）在市区英雄中路（市政府大楼前两侧）举办大型糖尿病防治宣传和义诊咨询活动。

　　A.参加单位：市直、驻市医院，各医疗机构，疾控机构，专科医院等，现场为患者义务诊疗，并提供部分免费服务。

　　B.相关联的糖尿病药品、器械、保健品等的展示与宣传。

　　4、参与单位可布置现场宣传展牌、宣传条幅，可发放相关联的宣传单、宣传册。

　　5、现场为群众发放《上党晚报·健康周刊》《关注糖尿病：预防控制健康饮食——纪念世界糖尿病日》特刊，大力宣传防治糖尿病知识。

　　五、联系方式

　　____

篇二：高血压、糖尿病工作计划

　　2023年糖尿病工作计划

　　2023年糖尿病工作计划1一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

　　2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。

　　１、糖尿病的检出

　　利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。

　　２、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　3、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　１糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。

　　２、糖尿病高危人群健康指导和干预。

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　基层一般人群的健康促进

　　根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病的发生。

　　１、在我院及村卫生室建立糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关内容，制作糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。

　　２、做好慢病宣传日：以慢病相关宣传为主线，通过"世界高血压日"（5月17日）、"世界无烟日"（5月31日）、"全国高血压日"（10月8日）和"联合国糖尿病日"（11月14日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。

　　３、在辖区各村开展免费测血糖活动。

　　四、培训

　　按照《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质量。

　　五、评估

　　１、过程评估

　　糖尿病建档动态管理情况，糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。

　　２、效果评估

　　糖尿病防治知识知晓率，糖尿病相关危险行为的改变率，糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　六、督导和考核

　　１、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　２、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

　　2023年糖尿病工作计划22型糖尿病是一种慢性疾病，现已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大传染性疾病，对社会和经济带来沉重负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。在我国现有糖尿病患者超过4千万，居世界第2。卫生部、财政部、人口计生委联合印发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，为贯彻落实，切实加强分类指导，搞好我院基本公共卫生服务，现提出如下工作计划。

　　一、总体要求

　　在全院内开展学习由卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，并针对本辖区内35岁及以上2型糖尿病患者开展学习“2型糖尿病注意事项”并登记随访服务登记表。

　　二、措施

　　（一）2型糖尿病筛查。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

　　（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、每年要提供至少4次面对面的随访。

　　随访内容包括：

　　1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机症状。

　　2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

　　3、测量体重。

　　4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

　　5、了解患者服药情况。

　　三、2型糖尿病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。

　　内容包括血压，体重，空腹血糖，一般体格检查和视力，听力，活动能力，足背动脉搏动检查。

　　四、服务要求

　　1、通过门诊服务途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握本辖区内居民2型糖尿病的患病情况。

　　2、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

　　3、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

　　2023年糖尿病工作计划3随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速2型糖尿病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作

　　纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的.早诊率和早治率。

　　3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到2023年糖尿病工作计划以上；

　　2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。

　　1、糖尿病的检出

　　利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。2、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　3、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　1、糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。

　　2、糖尿病高危人群健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　基层一般人群的健康促进

　　根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病的发生。

　　1、在我院及村卫生室建立糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关内容，制作糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。

　　2、做好慢病宣传日：以慢病相关宣传为主线，通过“世界高血压日”（5月17日）、“世界无烟日”（5月31日）、“全国高血压日”（10月8日）和“联合国糖尿病日”（11月14日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。

　　3、在辖区各村开展免费测血糖活动。

　　四、培训

　　按照《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质量。

　　2023年糖尿病工作计划41、糖尿病病人管理：管理率达到年内辖区糖尿病患者人数的20%。如：规范管理率=年内已管理的糖尿病人数/年内糖尿病患者总人数×100%。

　　2、要建立规范糖尿病病人管理卡：管理卡（首页）包括基本情况，基本情况、并发症情况、行为生活习惯、体格检查、实验室检查、药物及非药物治疗情况等，并录入电脑。

　　3、要按照分级管理定期随访工作：随访包括询问病情，监测血压及其他物理检查，实验室检查，签到合并症及指导用药和饮食。进行一对一健康指导等干预措施。

　　4、检查分级管理情况：检查是否参加分级管理和管理内容：询问病情，监测血压及其他物理检查，实验室检查，签到合并症，观察指导用药和饮食，进行一对一健康指导等工作。

　　5、要做好辖区糖尿病高危人群进行糖尿病筛查工作。

　　6、定期总结：

　　1）、每季度要进行工作小结；

　　2）、半年和全年进行汇总统计，分析和评价高血压管理和控制情况。

　　7、内年至少一次对糖尿病患者进行一次定期体检。

　　2023年糖尿病工作计划5糖尿病重点专科作为我院的优势专科已经多年，经过近几年的临床不断总结探索，在对的总结分析基础上，结合我院综合情况，特制定度糖尿病重点专科工作计划：

　　1.不断总结规范消渴病(糖尿病)诊疗常规内容。

　　2.加强对糖尿病并发症周围神经病变、肾病、糖尿病足等的研究探讨，并完善其诊疗方案。

　　糖尿病肾病的中医为辨证施治

　　中药熏洗在糖尿病足中的应用

　　中西医结合治疗糖尿病周围神经病变等等

　　3.结合社区建档，慢病普查，加强对社区糖尿病患者健

　　康教育，制定宣讲教案，定期知识讲座，以扩大群众

　　对糖尿病有充分的认识。

　　4.将消渴病作为省重点专病申报项目而不断完善。

　　5.加强人才队伍建设，经常组织糖尿病相关知识学习，培养后备力量，发扬传帮带作用。

　　6.加强糖尿病中医护理方面的开展工作。

　　7.突出中医为在糖尿病诊疗中及其并发症诊疗中的优势作用，更好地发挥传统疗法的优势及康复、针灸、按摩、耳针、中药熏洗等用于糖尿病的诊疗规范之中。

　　8.不断学习、总结经验，不断提高临床疗效。

　　9.加强中西医结合在糖尿病诊疗中的作用，完善糖尿病的辅助检查项目，糖化血红蛋白的测定，胰岛功能的测定，胰岛素的使用等等。

　　10.本科室继续加强临床业务知识学习，努力提高业务知识学习水平。

　　2023年糖尿病工作计划6随着经济的发展，生活方式的改变和社会老龄化的加速，糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识慢性病防治的重要性，结合山东省基本公共卫生服务规范，走“防治结合，预防为主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作计划。

　　一、工作目标

　　1.通过实施山东省基本公共卫生服务糖尿病管理项目，对城乡居民的糖尿病等慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少高糖饮食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危险因素对人体伤害，有效预防和控制糖尿病的发生。

　　2.对明确诊断的糖尿病做好随访工作，新发糖尿病登记建档率达100%;对明确诊断的糖尿病健康体检率达到98%以上;对明确诊断的糖尿病规范管理率达60%;以上对明确诊断的糖尿病主要慢性非传染性疾病血糖控制率达到35%以上。

　　二、主要措施

　　1、根据《山东省基本公共卫生服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。

　　2、型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过健康教育让患者主动学习糖尿病有关知识，共同做好糖尿病防治工作。

　　3、型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。街道、村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　4、健康检查。做好社区内4145名2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖(指血)测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，65岁以上老年人增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能和认知功能、情感状态的初筛检查。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　2023年糖尿病工作计划糖尿病作为一种终身疾病，需要持续的医疗照护，其治疗效果并不完全取决于医生的医疗水平及药物的应用，而更多地依赖于病人的密切配合。因此，在糖

　　尿病的防治工作中，临床需要护士与医生的密切配合，共同参与糖尿病预防、教育、治疗、研究、咨询、管理工作，专科护理将起着越来越重要的作用。针对现在糖尿病综合治疗的五驾马车：健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测，我院糖尿病专科护理小组将在“工作室”落成的基础上开展如下工作：

　　1、对小组成员系统、详细地进行糖尿病系列知识的授课(每月一次，每次半天)。要求各位小组成员将所学知识及时向科内护士传达。

　　2、制定临界危险血糖值及应对机制,对每一位新人院患者包括急诊患者进行快速血糖筛选,及早发现糖尿病及糖耐量异常者,并形成上报制度。

　　3、建立糖尿病小组的院内网,将学习资料上传,供临床护士查阅，同时利用糖尿病小组网页作为交流平台,供临床护士交流、探讨糖尿病护理中遇到的问题。

　　4、建立糖尿病专科护理咨询的工作，以弥补医生没有时间对患者提出的各种疑问进行详细讲解的不足，有针对性地解决患者个性化问题。内容包括：

　　①检查项目：体重、身高、BMI、腰围、臂围、皮下脂肪厚度、血压、眼底检查、足部检查等，其中足部筛查是重点;

　　②解读有关生化指标检测，包括患者各时间段的血糖值，每3个月至半年复查一次糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、胆固醇等各项相关检验指标等;

　　③评估患者的遵医行为，如治疗用药情况(包括口服药治疗的名称、时间、剂量，胰岛素注射情况)等，有无停药情况;

　　④评估患者的非药物治疗情况，如饮食、运动(活动)的依从性，根据患者身高体重比例，为每一位患者设计适合个人的饮食计划和运动计划，把每天的饮食总热量按不同餐次设计不同的菜谱给患者参考。

　　5、开展糖尿病专题专护工作，将糖尿病教育内容分成若干专题，由固定教育人员专门负责讲解。对教育质量进行把关，努力做到规范、统一。(每月二次：10号与25号)使宣教工作经常化、规范化、制度化。

　　6、开展多种形式的宣教活动。如：俱乐部活动(在结束了一年的大课堂课程后，举办患者联谊活动，让患者相互分享感受和个人经验，评选出优秀学员)、举办运动会、饮食示教、厨艺比拼、糖尿病知识竞赛等。

　　7、定期开展义诊，为公众监测血糖和向他们宣传糖尿病预防知识;开展糖尿病风险评估(到社区为公众监测血糖，测量和计算体重指数、腰围/臀围比例，身体脂肪厚度等)，建立糖尿病病人档案，定期电话随访。

　　8、与体检中心联合，对相关人群进行专题教育。

　　9、协调糖尿病和非糖尿病专科医生的工作，促进多学科协作，共同对糖尿病病人进行恰当、有效的管理。

　　10、协助医生开展糖尿病并发症的筛查工作。

　　2023年糖尿病工作计划一、工作目标

　　1、建立健全符合我乡经济社会发展水平的全乡慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病患者管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

　　2、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病建档率达85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到85%以上。

　　二、主要任务

　　（一）高血压患者管理

　　根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

　　1、高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。

　　2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强乡村基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在市疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

　　3、高血压患者管理。对确诊的高血压患者，乡村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　4、高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的机构建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、Ｂ超、认知功能和情感状态的初筛检查。

　　（二）2型糖尿病患者管理

　　根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。

　　1、2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与乡村基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。

　　2、2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。乡村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。市疾病预防控制中心指导承担基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防控制中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

　　3、健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。

　　4、加强乡村基层医疗卫生机构登记处规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到全国糖尿病登记规范要求。

　　2023年糖尿病工作计划一、工作目标

　　1、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病城市建档率达99%，农村达99%；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到95%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到60%以上，规范管理率达到85%以上，高血压、糖尿病患者健康体检率达95%以上。

　　二、主要任务

　　（一）高血压患者管理

　　根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

　　1、高血压患者筛查途径为：对辖区35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。

　　2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化、登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在旗疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构要对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

　　3、高血压患者管理。对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　4、高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、B超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X光片。

　　（二）2型糖尿病患者管理

　　根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。

　　1、2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；为辖区居民建立健康档案过程中询问。

　　2、2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。旗疾病预防控制中心指导承担基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防控制中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

　　3、健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、B超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X光片。

　　4、加强城乡基层医疗卫生机构登记处规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到全国糖尿病登记规范要求。

　　2023年糖尿病工作计划1随着经济的发展，生活方式的改变和社会老龄化的加速，糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识慢性病防治的重要性，结合山东

　　省基本公共卫生服务规范，走“防治结合，预防为主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作计划。

　　一、工作目标

　　1.通过实施山东省基本公共卫生服务糖尿病管理项目，对城乡居民的糖尿病等慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少高糖饮食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危险因素对人体伤害，有效预防和控制糖尿病的发生。

　　2.对明确诊断的糖尿病做好随访工作，新发糖尿病登记建档率达100%;对明确诊断的糖尿病健康体检率达到98%以上;对明确诊断的糖尿病规范管理率达60%;以上对明确诊断的糖尿病主要慢性非传染性疾病血糖控制率达到35%以上。

　　二、主要措施

　　2型糖尿病患者管理

　　1.1根据《山东省基本公共卫生服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。

　　1.2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过健康教育让患者主动学习糖尿病有关知识，共同做好糖尿病防治工作。

　　2.2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。街道、村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　3.健康检查。做好社区内4145名2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖(指血)测量，一般

　　体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，65岁以上老年人增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能和认知功能、情感状态的初筛检查。

　　4.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　2023年糖尿病工作计划11随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。社区卫生服务站要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入考核目标，创造支持性对的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据我区慢性病防治相关文件的要求，特制定慢性病防治工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行登记。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，积极探索管理、评价、综合性医院协助诊断、个体化治疗、社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规模化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录和健康教育记录。

　　三、高血压管理工作目标

　　1、发现并至少登记高血压患者100名；

　　2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率大于等于6%；

　　3、发现并至少登记高危人群20名；

　　4、对高危人群的干预有记录及效果评价；

　　5、高危人群每年至少测4次血压，比例达95%；

　　6、35岁以上居民首诊必须测血压；

　　7、居民高血压防治知识知晓率达60%；

　　四、糖尿病管理工作目标

　　1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

　　2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达到1%；

　　3、发现并登记高危人群10名，每年至少免费测1次血糖的比例达60%；

　　4、高危人群防治知识知晓率达60%；

　　5、对高危人群和普通人群进行健康教育要有记录和健康评价。

　　五、实施计划

　　建立慢性病网络直报系统和工作制度。对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

　　（二）、高血压、糖尿病的管理。

　　1、高血压、糖尿病的检出。

　　社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务站的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　2、高血压。糖尿病患者的登记。

　　高血压、糖尿病患者所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

　　3、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊。

　　对检出的高血压，糖尿病患者收集详细的病史，进行必要地体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务我站继续治疗，随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊。

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物治疗和飞药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预。

　　对并高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方式，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式指导，定期测量血压、血糖。

　　（四）、社区一般人群的健康促进

　　根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压，糖尿病防治知识宣传单。通过医疗站点等发放给社区人群。

　　2、在社区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　3、利用社区居民活动室等居民比较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

　　4、在社区开展测血糖并免费测血压活动。

篇三：高血压、糖尿病工作计划

　　2023年慢性病管理工作计划

　　2023年慢性病管理工作计划1随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下：

　　一、工作目标

　　1、完成3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。

　　2、完成12月糖尿病建档数538人。

　　3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首

　　诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣

　　传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　二、建档工作目标

　　1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；

　　2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、高血压、糖尿病工作目标

　　1、新发现病至少建档高血压患者名，糖尿病患者200名；

　　2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

　　3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；

　　4、对高危人群的干预有记录及效果评价。

　　2023年慢性病管理工作计划2为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定慢病工作计划。

　　一、工作目标

　　扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

　　(一)高血压工作目标

　　1、发现并登记高血压患者800余名；

　　2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

　　3、发现并最少登记高危人群100名；

　　4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；

　　5、高危人群的干预有记录及效果评价；

　　6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；

　　7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

　　(二)糖尿病工作目标

　　1、发现并最少登记糖尿病患者240名；

　　2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；

　　3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；

　　4、高危人群防治知识知晓率达60%；

　　5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

　　6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

　　二、主要内容和工作任务

　　1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。

　　社区慢病管理工作计划：

　　1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。

　　2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。

　　3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。

　　4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

　　5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。

　　6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。

　　7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。

　　8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。

　　2023年慢性病管理工作计划3是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以防治结合，预防为主，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。

　　一.工作目标

　　1.落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人;

　　2.加大社区医务人员慢病防治知识培训;

　　3.利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率;

　　4.加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80%;

　　5.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等于50%，减少或延缓并发症发生，提高生活质量;

　　6.做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。高危人群干预慢性病筛查。

　　二.实施计划

　　建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。

　　(一).高血压、糖尿病的管理：

　　1.检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血圧、糖尿病患者;

　　2.登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理;

　　3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。

　　(二).健康指导和干预：

　　1.对高危人群采取群体和个体健康指导相结合，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖;

　　2.在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动;

　　3.在社区开展免费测血压、血糖。

　　三.督导与考核：

　　1.各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率;

　　2.各团队高血压、糖尿病规范管理率;

　　3.各团队高血压、糖尿病控制率;

　　4.社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度;

　　5.社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;

　　6.工作制度(什么制度?)和实施情况;

　　7.各种活动的记录和归档情况。

　　2023年慢性病管理工作计划4随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年2023年慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，报告制度和奖惩办法，并每月开展自查，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识以及技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各乡村医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座、自我管理小组活动及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、慢性病病例实行网络直报，一周内网上卡片录入及时，审核未通过的个案及时调查核对。同时每月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例，及时做好初访并录入。平时注重数据维护，做好死亡补发病及查重工作。

　　7、掌握辖区人口出生、死亡等基础资料，每月收集整理并实行网络直报，对审核未通过的个案及时调查核对。同时每月8日上交上月死亡医学证明书。

　　8、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统，应有随访记录。

　　二、实施方案

　　建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　１、高血压、糖尿病的检出

　　利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　２、高血压、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　３、高血压患者的随访管理和转诊

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者报告卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　４、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者报告卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，至少半年随访管理一次，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

　　三、基层一般人群的健康促进

　　根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　１、在我院及村保健站建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次慢性病健康知识宣传内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、保健站等发放给基层人群。

　　２、在辖区各村每季举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。设立高血压、糖尿病自我管理小组的三个村每2个月举办一次活动。

　　３、在辖区各村开展免费测血压。

　　四、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村保健站的医生进行业务培训，至少半年一次，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　五、评估

　　１、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，35岁患者首诊测血压开展情况等。

　　２、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　六、督导和考核

　　１、我院负责对辖区内的村保健站督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　２、社区慢性病管理考核要求：

　　利用各种形式宣传高血压、糖尿病、肿瘤等慢病健康知识，通过健康教育，使居民血压知晓率≥70%。

　　实施35岁以上首诊测血压制度，要求首诊测压率≥95%。

　　对筛查出的高血压高危人群进行登记与干预，要求登记数不少于门诊血压异常数，干预率≥60%。社区高血压患者发现率≥12%，对高血压患者实行分级管理，随访频次根据危险分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率≥95%、规范管理率≥80%、血压知晓率≥70%、服药率≥60%、血压控制率≥50%。

　　对筛查出的糖尿病高危人群进行登记与干预，干预率≥60%。社区糖尿病患者发现率≥20%，对糖尿病患者实行分级管理，随访频次根据危险分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率95%，规范管理率80%以上，药物治疗率70%以上，血糖控制率60%以上，心脑血管急性事件死亡率逐年下降。

　　对医院监测的脑卒中、肿瘤、冠心病患者进行登记，社区登记数量不少于中心反馈数，登记率100%，每季开展随访一次。

　　对首次诊断的肿瘤患者进行危险因素调查，填写调查表，要求调查率100%。

　　积极开通短信提醒平台，通过短信群发方式提醒患者前来接受随访，70岁以上老年人或行动不便的高血压、糖尿病患者实施主动性入户干预，入户管理率≥90％。

　　组织责任医生进行培训，每半年不少于1次，收集培训资料，首次培训进行考核，要求合格率≥90%。

　　及时收集、整理社区慢病管理季报表，于每季度次月5号上报疾控中心，报表内容真实准确。

　　3、慢性病监测考核要求：

　　对本辖区内的慢性病病例，及时做好初访并录入。平时注重数据维护，做好死亡补发病及查重工作。漏报率≤5%、报卡及时率≥95%、初访及时率≥95%。

　　慢性病发病报卡填写完整，字迹清晰可认。

　　对网络系统提示需随访病例及时做好随访并录入。

　　根据浙江省公共卫生监测方案要求，每3年将开展1次居民慢病监测漏报调查和成人行为危险因素调查，各监测点应配合完成资料收集，质量符合要求。

　　4、全人群出生、死亡监测考核要求：

　　要求报告率达100%，报告及时率≥95%。（有接生资格的医疗单位及时上报本院接生的所有出生个案，无资格接生的医疗单位每月仅上报本地户籍在桐乡市范围以外出生的卡片，网上录入及时，内容填写完整准确。）

　　出生、死亡卡片内容填写完整，字迹清晰可认。

　　2023年慢性病管理工作计划5为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

　　一、居民健康档案管理

　　1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

　　2、为辖区内居民建立健康档案，在建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。

　　3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

　　4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

　　二、65岁以上老年人健康管理

　　1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

　　2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。

　　3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

　　4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

　　二、高血压病患者健康管理

　　1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

　　2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

　　3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

　　4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

　　5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

　　6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

　　三、2型糖尿病患者健康管理

　　1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

　　2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

　　3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

　　4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

　　5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

　　四、重性精神病患者健康管理

　　1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。

　　2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。

　　3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

　　4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

　　5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

　　2023年慢性病管理工作计划6一、工作目标

　　对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方

　　式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%；

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　１、高血压、糖尿病的检出

　　利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　２、高血压、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　３、高血压患者的随访管理和转诊

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　４、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　三、社区一般人群的健康促进

　　根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

　　２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

　　四、评估

　　１、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　２、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　罗家洼卫生院

　　__月__日

　　2023年慢性病管理工作计划一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　1、高血压、糖尿病的检出。

　　利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　2、高血压、糖尿病患者的登记。

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　3、高血压患者的随访管理和转诊。

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊。

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预。

　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　基层一般人群的健康促进

　　根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

　　2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

　　四、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　五、评估

　　1、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　2、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　六、督导和考核

　　1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　2、各村卫生室(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

　　2023年慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的.加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年2023年慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上。

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　１、高血压、糖尿病的检出

　　利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　２、高血压、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　３、高血压患者的随访管理和转诊

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　４、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出

　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　基层一般人群的健康促进

　　根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

　　２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

　　四、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　五、评估

　　１、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　２、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　六、督导和考核

　　１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

　　2023年慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定我院2023年慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。

　　2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室

　　建立控烟督导登记本，有记录可查。

　　5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。

　　二、疾病监测工作目标

　　对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

　　３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

　　４、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

　　5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

　　四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

　　4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

　　5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

　　五、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　六、评估

　　１、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，3５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　２、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　七、督导和考核

　　我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。

　　各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

篇四：高血压、糖尿病工作计划

　　2023年有关年度保健工作计划四篇

　　年度保健工作计划

　　篇1一、工作目标：

　　卫生保健工作的主要任务是贯彻预防为主、保教结合的工作方针，为集体儿童创造良好的生活环境，预防控制传染病，降低常见病的发病率，培养健康的生活习惯，保障儿童的身心健康。

　　1、在上一年卫生保健工作的基础上，不断探索我园的保育新路子，健全我园的卫生保健制度。

　　2、做好工作人员健康管理及业务培训。教师、保育员，炊事人员必须到指定体检单位进行年度体检。体检合格后，方可就职。对保育员进行定期的业务培训、学习，以传、帮、带的方式，不断提高保育员的业务技能，提高服务质量，尽心尽职做好保育工作。

　　3、严格执行《食品卫生法》和有关保健工作法规，严防食物中毒。

　　4、做好每月一次的营养测算工作，使幼儿膳食平衡，努力使幼儿的身高、体重、血色素达标率为98％以上。

　　5、严格控制各种传染病的发生，并做好预防控制工作。

　　6、做好常见病的防治工作。

　　7、培养全园儿童健康的生活习惯，保障其身心健康。

　　二、工作要求：

　　1、把好新生入园健康检查关，做到入园幼儿健康合格率为100％。

　　2、培养幼儿饭后漱口的习惯。

　　3、各班要求每月换一次座位。

　　4、继续加强晨午检和全日健康观察，努力做到一摸、二看、三问、四查，对患病幼儿做到及时发现，及时处理。

　　5、认真指导、检查、督促园内的卫生和各项消毒工作，为幼儿创造清洁、舒适的环境。

　　6、加强午睡时的管理工作，睡前给幼儿听听故事，使他们安然入睡。

　　7、加强早、午餐的管理工作，教育幼儿不浪费食物。

　　8、定期对保教人员、儿童、家长进行健康教育。

　　9、继续加强安全教育，对意外事故的发生要及时通知家长，并送镇卫生院。

　　10、养成正确洗手的好习惯。

　　三、各月工作要点：

　　（一）、九月份

　　1、成立卫生保健工作的各项组织。

　　2、组织全体教师做好开学前的各室清理工作。

　　3、保教人员培训。

　　4、做好“儿童入院（所）健康检查表”、“0—6岁儿童保健手册”、“预防接种证”的查验工作。

　　5、幼儿健康教育知识宣传。

　　6、继续加强幼儿饭前、便后洗手、饭后漱口的好习惯；指导幼儿按时饮水。

　　7、安排好每日各室清洁消毒人员并做好相关工作。

　　8、制定好每日晨检安排，对请假缺勤的幼儿进行登记并做好定期电话家访。

　　9、卫生评比。

　　10、召开膳食委员会会议。

　　（二）、十月份

　　1、做好秋季传染病的预防控制工作。

　　2、清洗被褥。

　　3、针对儿童入园健康检查情况，加强对特殊儿童的矫治工作及儿童常见病的防治工作。

　　4、检查园内消毒记录情况。

　　5、保教人员培训。

　　6、幼儿健康教育知识宣传。

　　7、卫生评比。

　　（三）、十一月份

　　1、指导幼儿穿脱衣服等，养成“自己能做的事自己做”的好习惯。

　　2、清洗被褥。

　　3、各班午睡检查情况总结。

　　4、保教人员培训。

　　5、幼儿健康教育知识宣传。

　　6、卫生评比。

　　7、召开膳食委员会会议。

　　（四）、十二月份

　　1、各班加强幼儿冬季体格锻炼工作。

　　2、在园内开展幼儿晨检活动检查。

　　3、做好冬季传染病的预防控制工作。

　　4、清洗被褥。

　　5、保教人员培训。

　　6、幼儿健康教育知识宣传。

　　7、卫生评比。

　　（五）、一月份

　　1、幼儿园组织对全园幼儿进行“半年体检”，并做好体检后的各项工作。

　　2、幼儿健康教育知识宣传。

　　3、保教人员培训。

　　4、做好放假前的安全教育工作。

　　5、卫生评比。

　　6、全园大扫除、整理物品。

　　7、做好全园各种资料的归档工作。

　　8、本学期工作总结。

　　（六）、二月份

　　1、做好开学前的各项准备工作。

　　2、全园大扫除。

　　3、保教人员培训。

　　4、幼儿健康教育知识宣传。

　　5、做好儿童转园的各项工作。

　　6、卫生评比。

　　7、召开膳食委员会会议。

　　（七）、三月份

　　1、保教人员培训。

　　2、清洗被褥。

　　3、幼儿健康教育知识宣传。

　　4、作好春季传染病预防控制工作。

　　5、卫生评比。

　　（八）、四月份

　　1、保教人员培训：

　　2、清洗被褥。

　　3、幼儿健康教育知识宣传。

　　4、卫生评比。

　　5、召开膳食委员会会议。

　　（九）、五月份

　　1、保教人员知识培训。

　　2、清洗被褥

　　3、幼儿健康教育知识宣传。

　　4、卫生评比。

　　5、做好夏季传染病的预防控制工作。

　　（十）、六月份

　　1、保教人员知识培训：

　　2、清洗被褥

　　3、幼儿健康教育知识宣传

　　4、卫生评比。

　　5、“六一”儿童健康检查及体检后的各项工作。

　　6、召开膳食委员会会议。

　　（十一）、七月份

　　1、幼儿健康教育知识宣传。

　　2、保教人员培训。

　　3、做好放假前的安全教育工作。

　　4、卫生评比。

　　5、全园大扫除、整理物品。

　　6、做好全园各种资料的归档工作。

　　7、本学期工作总结。

　　（十二）、八月份

　　做好下学年各项准备工作。

　　年度保健工作计划

　　篇2根据上级有关文件精神及工作计划，结合我院工作实际，以提高我镇儿童生存质量，促进儿童身心健康发展为目地，加强儿童保健工作管理，特制定如下工作计划：

　　一.工作目标

　　免费向0-36个月儿童提供基本保健服务，逐步提供儿童将抗水平，降低7岁以下儿童死亡率，儿童保健工作计划。定期对承担基本公共卫生服务的村卫生室人员进行培训指导。

　　二.主要任务

　　1.新生儿健康管理：由专职人员和妇产科医生承担新生儿家庭访视工作。

　　2.婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在公民中心卫生院公共卫生办公室进行。随访时间分别在42天、3个月、6个月、8个月、12个月、18个月、24个月、30个月、36个月时，共9次。随访服务内容包括上次随访到本次之间的儿童喂养、患病等情况，为儿童进行体格检查、生长发育和心里行为发育评估。在儿童6-8、18、30个月时分别免费进行一次血常规监测，对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康指导。

　　3.为满足生长发育监测的需要，定时进行体重、身长的测量，并将结果记录在儿童保健卡上。

　　4.根据低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿实际情况增加访视次数，根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况增加随访次数。对低体重、消瘦、发育迟缓、中重度贫血等发育异常儿童分析原因，及时治疗，对治疗效果不佳的患儿及时上转上级医疗保健机构。

　　年度保健工作计划

　　篇3一、指导思想

　　以市教育局教育教学工作会议为指导，进一步贯彻落实《幼儿园教育指导纲要》、《3—6岁儿童发展指南》精神，继续抓好各项常规工作，加强教职工队伍建设，努力营造具有本园特色的、优良的教育品质，全面提高办学水平，办人民满意的教育。

　　二、幼儿园保教现状分析

　　我园教师队伍整体素质比较好，年轻教师和中老年教师相对平衡，大多数教师都是幼教专业并从事幼教工作多年，积累了丰富的幼教经验，从小学转岗过来的教师也有了一些幼教工作经验，通过传帮带、培训及自身的学习与实践，基本具备了幼教工作的理论及经验。但是，随着幼教改革的不断深入，幼儿园的保教工作跟不上形势的发展，新的幼教理念、教学方法还没有充分渗透到一日活动中去，各种规章制度也在逐渐完善，今年着重在评优评先考核细则上下功夫，让教师们自己拟定制度，我园领导及时抓住“申示”机遇，解决困惑，使全园保教质量越来越高。

　　三、本期幼儿园保教主要目标

　　规范一日保教活动；制定符合本园实际的保教常规检查制度，落实保教常规管理、检查；拓展教研工作思路，达到以研促教的目的；提高教师综合能力，培养一专多能的教师；培养幼儿富有个性的发展。

　　四、主要工作任务与措施

　　（一）保育工作：

　　1、加强对保育工作的检查、督促，加强跟班指导，并通过专业培训和业务学习等形式组织保教人员学习保育业务知识、卫生保健常识，提高教师、保育员、食堂人员的保育知识。同时还定期召开保育员工作例会，反馈工作情况，指出存在问题，总结经验，提出更高要求，从而进一步规范保育员的工作行为，提高后勤人员的业务素质及安全和服务意识。

　　2、努力做好保中有教、教中有保、保教结合，加强对幼儿生活各环节的管理，培养幼儿良好的生活、卫生习惯。

　　（1）各班根据幼儿的实际情况制定出幼儿生活卫生常规，开展自理能力训练活动，同时注意培养幼儿学习自我服务技能的兴趣。

　　（2）开展保健自助竞赛活动和防火、防震疏散演习等等，提高幼儿自我防护意识。

　　（3）鼓励幼儿积极参加户外体育锻炼，增强幼儿机体抗病力，定期对幼儿进行身心健康检查，并对幼儿进行心理健康教育

　　3、坚持做好晨检及全日健康观察工作，积极预防常见病、多发病，对传染病做到早发现、早隔离、早治疗。做好护齿、护眼、驱虫等卫生保健工作。对体弱幼儿及心理行为异常的幼儿建立观察记录档案，并与家长密切配合，共同探讨教育方法，让幼儿身心得到健康发展。

　　4、科学合理的安排好幼儿在园一日生活，仔细的做好各个环节中的保育工作。根据天气变化及时地向家长宣传科普保健小常识，进一步抓好卫生保健常规工作，坚持预防为主的方针。

　　（二）教育教学：

　　积极创设与幼儿发展相适应的教育环境，做好教育延伸工作，创造良好的教育氛围。

　　1、要求各班要根据幼儿年龄特点和教育目标，为幼儿创设一个丰富、愉快、安全的教育环境，并充分发挥环境的教育作用。

　　2、鼓励教师多观察、多倾听、多交流、做孩子的伙伴，善于观察幼儿的内心世界，及时满足幼儿的求知欲望，支持幼儿的兴趣，促进幼儿心灵健康成长。

　　3、各班有计划地开展、舞蹈、绘画、讲故事等主题活动，让幼儿有充分表现自我的机会。

　　五、强化教科研工作。

　　（1）成立教研组机构：

　　教育教学分管领导：园长

　　保教处工作人员：

　　年级组长：小班（）

　　中班（）

　　大班（）

　　教研组长：小班（）

　　中班（）

　　大班（）

　　成

　　员：各班配班教师。

　　（2）组织教师进一步学习领会《规程》精神，学习领会《3—6岁儿童发展指南》，学习幼教新信息，不断更新教育教学观念。

　　（3）为了让教师们不断吸取新知识、新观点，我园规定每月集中教师进行一次业务学习，以集中学习理论、相互观摩交流等形式来进行。

　　（4）加强教师基本功训练，每位教师每月必须听两节课，及时评议，形成互相学习取长不短的好风气。

　　（5）积极组织开展各种形式的教研活动，促进教师主动参与并在以提高本班教育成效为中心的前提下不断总结，大胆创新，形成自己的教育风格。

　　六、注重家长工作。

　　1、召开新学期全园家长会。

　　2、加强家园联系工作，通过家访、家长会、离园接待、家教咨询等活动形式，了解幼儿的家庭教育环境，并使家长能及时了解幼儿在园情况，同时围绕教育目

　　标及幼儿发展需要与家长共同商讨符合幼儿发展的教育方法，共同完成教育任务。

　　3、出版好班上的“家教园地”向家长传授科学育儿的方法，并请各班收集家教__。

　　七、月份工作安排

　　九月份

　　1、制定各类计划。

　　2、组织教师进行政治、业务学习。

　　3、完善幼儿园开学资料，迎接局开学检查。

　　4、组织教师参加备课的培训，保育员的培训。

　　5、开展“教师节”的庆祝活动。

　　6、各班召开家长会，做好新生入园家访工作。

　　7、制定新学期评优评先考核细则。

　　8、各班、公共区角的环境创设。

　　9、各年级组组织开展好教研活动。

　　10、各班开展安全教育宣传周活动。

　　11、接待帮扶园参观学习。

　　12、各班开展《全国爱牙日活动》。

　　13、组织教师学习《幼儿教师专业标准》。

　　14、召开新学期全园家长会。

　　十月份

　　1、各班组织开展《国庆节》主题庆祝活动。

　　2、检查各班区域、环境创设。

　　3、各班常规家访。

　　4、加强日常工作检查。

　　5、各年级组组织开展教研活动。

　　6、准备复评工作。

　　7、组织教师学习《纲要》。

　　8、接待帮扶园参观学习。

　　9、组织开展食品安全教育活动。

　　10、组织教师参加市级教师演讲比赛。

　　11、组织教师学习《教育法》。

　　十一月份

　　1、各班常规家访。

　　2、加强日常工作检查。

　　3、各年级组组织开展教研活动。

　　4、开展全园半日开放活动。

　　7、组织教师学习《3—6岁儿童发展指南》。

　　8、进入乡镇幼儿园指导工作。

　　9、迎接复评小组检查工作。

　　10、组织开展消防安全教育活动。

　　11、各班组织开展《国际儿童日》活动。

　　12、组织教师学习《未成年人保护法》。

　　十二月份

　　1、各班常规家访。

　　2、组织全园教师学习《规程》。

　　3、进入乡镇幼儿园指导工作。

　　4、各年级组组织开展好教研活动。

　　5、组织开展交通安全教育活动。

　　6、组织教师学习《中小学幼儿园安全管理办法》。

　　一月份

　　1、年终考核。

　　2、先进教师评选。

　　3、幼儿发展评价。

　　4、收集相关资料归档。

　　5、完成各年级组总结和个人小结。

　　年度保健工作计划

　　篇4一、传染病监测报告

　　严格按照《传染病防治法》及其“实施办法”的要求，以控制突发疫情为重点，以保证传染病监测上报率为基础，切实加强医务人员培训，完善奖惩制度，扎实推进工作。

　　1、传染病病例报告：继续实行“首诊负责制”，责任报告人在首次发现或诊断法定传染病人、疑似病人及病原携带者时，应立即认真填写“传染病报告卡”和“传染病登记本”，并按规定的时限和程序上报。对有漏报、迟报、瞒报者，进行通报批评和相应经济处罚。

　　2、传染病信息网络直报：根据疫情需要，实行即时网络直报和每日网络直报制度，预防保健科设立专人疫情报告人员，每日到各门诊诊收取“传染病报告卡”，并将临床科室上报结果与检验科、放射科上报结果进行核对，汇总后上报。

　　3、监测资料的统计分析及反馈：每月底对当月疫情进行统计分析，结果反馈至主管主任及医务科。

　　4、传染病知识培训：制定详细计划，从传染病防治基础知识、突发疫情应急处置和病例监测等方面，对全体医务人员进行培训、考核。

　　5、认真完成当地卫生行政部门下达的指令性任务；做好突发公共卫生事件的应急处置工作。

　　二、建立健康档案

　　继续建立健全信息化档案，及时更新档案，并做好保密工作，在上一年的工作的工作基础上继续完善返乡及流入人群的健康档案建立工作.

　　三、慢病管理工作

　　1、对辖区内高血压、糖尿病、精神病等慢性高危人群进行一年至少4次的随访，一年免费体检一次，定期进行咨询和用药指导，并及时录入健康档案，利用随访做好疾病防治宣传。

　　2、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上首诊测血压登记制度门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达95%以上，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的3健康指导、2次随访工作。

　　四、健康教育

　　用“儿童预防接种宣传日”和“母乳喂养宣传日”，积极进行妇幼知识、儿童保健知识的宣传工作。

　　1、公众健康教育：利用院内外健康教育版面，做好公共卫生知识和健2康常识的宣教，倡导健康的生活方式和绿色生活理念，充分发挥医疗机构在提高群众健康水平方面的作用。院内健康教育版面每两月更新一次，院外版面根据相关部门要求随时更新。

　　2、个体健康教育：通过对门诊病人发放健康教育处方，提供针对性强的疾病知识，加强对病人的个体宣教。

　　3、社区健康宣教：与相关科室配合，利用“世界保健日”、“结核病防治”、碘缺乏防治日、世界无烟日、预防接种日、艾滋病日等，深入社区进行健康宣教，服务予群众。

　　五、预防接种

　　巩固规范化接种门诊的建设成果，建立健全计免制度，规范计免接种操作，按照《预防接种工作规范》要求，做到安全注射，为辖区适龄儿童提供安全、有效、免费、均等化的免疫规划的预防接种服务，熟练掌握接种前、后的情况，做好异常反应的处理与登记，加强冷链管理，做好疫苗的进出、冷链运转管理，失效药品的登记。要求各年龄组建卡率、建证率、卡证符合率达98%，入托学生验证率达100%。

　　六、老年人保健

　　为60岁以上的重点人群提供一次免费健康体检，提供疾病预防、自我保护和伤害预防、自救等健康指导。

　　七、儿童保健

　　加强0-6儿童健康体检工作，6岁以下儿童管理率达85%，新生儿访视率达85%。及时发现和治疗影响儿童健康的疾病，提高儿童健康水平，同时对儿童的生长发育、辅食添加等营养与护理的咨询指导，对常见病、心理发育、意外伤害的预防指导，提高儿童健康水平，降低5岁以下儿童死亡率。

　　八、卫生协管工作

　　搞好辖区内饮水卫生、公共卫生、食品卫生安全巡查，学校卫生的指导与管理，医疗市场的管理工作。

　　十、认真落实执行中心和三个业务指导中心交办的`其他临时性工作。

　　十一、加强村卫生室人员的管理与业务培训，提高村卫生室人员的业务水平，确保基本公共卫生服务质量。

　　十二、认真做好死因监测、肿瘤病人的监测，随访、报告工作。

　　十三、做好各种资料的统计、登记、上报工作。

篇五：高血压、糖尿病工作计划

　　2023年慢性病管理工作计划13篇

　　慢性病管理工作计划1随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定我院慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。

　　2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室

　　建立控烟督导登记本，有记录可查。

　　5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。

　　二、疾病监测工作目标

　　对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

　　3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

　　4、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

　　5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

　　四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

　　4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换1次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

　　5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

　　五、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　六、评估

　　1、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　2、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　七、督导和考核

　　我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。

　　各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

　　慢性病管理工作计划2随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行

　　临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放

　　给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

　　四、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　五、评估

　　1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　六、督导和考核

　　1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

　　慢性病管理工作计划3随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造

　　支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定我院慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。

　　2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室

　　建立控烟督导登记本，有记录可查。

　　5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。

　　二、疾病监测工作目标

　　对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

　　３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

　　４、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

　　5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

　　四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促

　　使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

　　4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

　　5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

　　五、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　六、评估

　　１、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，3５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　２、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　七、督导和考核

　　我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。

　　各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

　　慢性病管理工作计划4随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，报告制度和奖惩办法，并每月开展自查，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识以及技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各乡村医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座、自我管理小组活动及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、慢性病病例实行网络直报，一周内网上卡片录入及时，审核未通过的个案及时调查核对。同时每月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例，及时做好初访并录入。平时注重数据维护，做好死亡补发病及查重工作。

　　7、掌握辖区人口出生、死亡等基础资料，每月收集整理并实行网络直报，对审核未通过的个案及时调查核对。同时每月8日上交上月死亡医学证明书。

　　8、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统，应有随访记录。

　　二、实施方案

　　建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　１、高血压、糖尿病的检出

　　利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　２、高血压、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　３、高血压患者的随访管理和转诊

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者报告卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　４、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者报告卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，至少半年随访管理一次，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

　　三、基层一般人群的健康促进

　　根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　１、在我院及村保健站建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次慢性病健康知识宣传内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、保健站等发放给基层人群。

　　２、在辖区各村每季举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。设立高血压、糖尿病自我管理小组的三个村每2个月举办一次活动。

　　３、在辖区各村开展免费测血压。

　　四、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村保健站的医生进行业务培训，至少半年一次，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　五、评估

　　１、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，35岁患者首诊测血压开展情况等。

　　２、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　六、督导和考核

　　１、我院负责对辖区内的村保健站督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　２、社区慢性病管理考核要求：

　　利用各种形式宣传高血压、糖尿病、肿瘤等慢病健康知识，通过健康教育，使居民血压知晓率≥70%。

　　实施35岁以上首诊测血压制度，要求首诊测压率≥95%。

　　对筛查出的高血压高危人群进行登记与干预，要求登记数不少于门诊血压异常数，干预率≥60%。社区高血压患者发现率≥12%，对高血压患者实行分级管理，随访频次根据危险分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率≥95%、规范管理率≥80%、血压知晓率≥70%、服药率≥60%、血压控制率≥50%。

　　对筛查出的糖尿病高危人群进行登记与干预，干预率≥60%。社区糖尿病患者发现率≥20%，对糖尿病患者实行分级管理，随访频次根据危险分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率95%，规范管理率80%以上，药物治疗率70%以上，血糖控制率60%以上，心脑血管急性事件死亡率逐年下降。

　　对医院监测的脑卒中、肿瘤、冠心病患者进行登记，社区登记数量不少于中心反馈数，登记率100%，每季开展随访一次。

　　对首次诊断的肿瘤患者进行危险因素调查，填写调查表，要求调查率100%。

　　积极开通短信提醒平台，通过短信群发方式提醒患者前来接受随访，70岁以上老年人或行动不便的高血压、糖尿病患者实施主动性入户干预，入户管理率≥90％。

　　组织责任医生进行培训，每半年不少于1次，收集培训资料，首次培训进行考核，要求合格率≥90%。

　　及时收集、整理社区慢病管理季报表，于每季度次月5号上报疾控中心，报表内容真实准确。

　　3、慢性病监测考核要求：

　　对本辖区内的慢性病病例，及时做好初访并录入。平时注重数据维护，做好死亡补发病及查重工作。漏报率≤5%、报卡及时率≥95%、初访及时率≥95%。

　　慢性病发病报卡填写完整，字迹清晰可认。

　　对网络系统提示需随访病例及时做好随访并录入。

　　根据浙江省公共卫生监测方案要求，每3年将开展1次居民慢病监测漏报调查和成人行为危险因素调查，各监测点应配合完成资料收集，质量符合要求。

　　4、全人群出生、死亡监测考核要求：

　　要求报告率达100%，报告及时率≥95%。（有接生资格的医疗单位及时上报本院接生的所有出生个案，无资格接生的医疗单位每月仅上报本地户籍在桐乡市范围以外出生的卡片，网上录入及时，内容填写完整准确。）

　　出生、死亡卡片内容填写完整，字迹清晰可认。

　　慢性病管理工作计划5随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下：

　　一、工作目标

　　1、完成3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。

　　2、完成12月糖尿病建档数538人。

　　3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首

　　诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣

　　传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　二、建档工作目标

　　1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；

　　2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、高血压、糖尿病工作目标

　　1、新发现病至少建档高血压患者名，糖尿病患者200名；

　　2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

　　3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；

　　4、对高危人群的干预有记录及效果评价。

　　慢性病管理工作计划6随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预

　　防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：

　　度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日（15--21）号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注1：慢性病备注2：健康教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。

　　一、老年人管理、督导

　　1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。

　　2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。

　　3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

　　二、高血压管理、督导

　　1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。

　　2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。

　　4、管理人群血压控制情况。

　　三、糖尿病管理、督导

　　1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。

　　2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。

　　4、管理人群血糖控制情况。

　　四、重性精神病管理、督导

　　1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。

　　2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。

　　3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

　　4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。

　　五、健康教育

　　1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。

　　2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。

　　3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。

　　六、死因监测管理、督导

　　1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。

　　2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%。

　　3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。

　　慢性病管理工作计划为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定慢病工作计划。

　　一、工作目标

　　扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管

　　理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

　　(一)高血压工作目标

　　1、发现并登记高血压患者800余名；

　　2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

　　3、发现并最少登记高危人群100名；

　　4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；

　　5、高危人群的干预有记录及效果评价；

　　6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；

　　7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

　　(二)糖尿病工作目标

　　1、发现并最少登记糖尿病患者240名；

　　2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；

　　3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；

　　4、高危人群防治知识知晓率达60%；

　　5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

　　6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

　　二、主要内容和工作任务

　　1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。

　　社区慢病管理工作计划：

　　1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。

　　2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。

　　3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。

　　4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

　　5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。

　　6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。

　　7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。

　　8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。

　　慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的.自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上。

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　１、高血压、糖尿病的检出

　　利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　２、高血压、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　３、高血压患者的随访管理和转诊

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　４、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出

　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　基层一般人群的健康促进

　　根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

　　２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

　　四、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　五、评估

　　１、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　２、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　六、督导和考核

　　１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

　　慢性病管理工作计划为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

　　一、居民健康档案管理

　　1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

　　2、为辖区内居民建立健康档案，在建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。

　　3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

　　4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

　　二、65岁以上老年人健康管理

　　1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

　　2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。

　　3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

　　4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

　　二、高血压病患者健康管理

　　1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

　　2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

　　3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

　　4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

　　5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

　　三、2型糖尿病患者健康管理

　　1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

　　2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

　　3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

　　4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

　　四、重性精神病患者健康管理

　　1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。

　　2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。

　　3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

　　慢性病管理工作计划1一、工作目标

　　加大力度推进慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

　　在底已建成的一个小组基础上，要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。

　　二、工作内容

　　（一）新建小组，持续推进已建成小组工作

　　尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。

　　（二）培育健康促进志愿者

　　以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。

　　三、工作要求

　　1、内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；（每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个）。

　　2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。（每小组活动人数为1015名患者，年龄3575岁）。

　　3、社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。（共覆盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区、小拐乡卫生

　　院2个）。

　　自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%。（克区共计56个社区）

　　4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。

　　5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。

　　四、工作安排

　　（一）3月

　　参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。

　　（二）3-12月

　　1、各中心制定本中心年度工作计划。

　　各季度核心知识点（小组长和指导医生负责收集相关内容）：

　　第一季度健康自我管理,合理膳食相关知识。第二季度戒烟限酒相关知识第三季度适量运动相关知识第四季度调适心情相关知识2、各中心开展上、下半年工作评估3、举办经验交流会4、组织评估调查

　　5、开展总结（内容包括：具体做法，取得成效，存在问题和不足，下一步工作建议等。管理中心在11月15前，将全年小组工作总结上报区疾控）。

　　五、总体要求

　　（一）统一认识，加强领导。

　　各中心要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。

　　（二）加大投入，形成氛围。

　　各中心要制定具体的工作计划，加大宣传力度，为健康自我管理小组营造良好的氛围。

　　（三）整合资源，部门配合。

　　各中心要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的工作积极性，共同推进。（四）明确重点，加强管理。

　　各中心要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定好个人的行为干预计划，并加强对个人计划的过程实施情况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。

　　社区卫生服务管理中心二0一二年三月五日

　　扩展阅读：金口岭社区卫生服务站慢病自我管理年度计划和实施方案

　　慢性病管理工作计划11一、工作目标

　　对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　1、高血压、糖尿病的检出

　　利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　2、高血压、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　3、高血压患者的随访管理和转诊

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的.情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　三、社区一般人群的健康促进

　　根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

　　2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

　　四、评估

　　1、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　2、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　慢性病管理工作计划12根据《县基本公共卫生服务项目实施方案》《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实施方案。

　　一、项目目标

　　（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

　　（二）度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60％。

　　二、项目范围和内容

　　(一)项目范围

　　全镇19个行政村，17个村卫生室。

　　(二)项目内容

　　1、高血压患者管理

　　根据《高血压患者管理服务规范》，对全镇内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

　　（1）高血压患者发现

　　发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让高血压患者主动与村卫生室联系；普通人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。

　　（2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。

　　（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

　　（4）建立首诊测血压制度

　　对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。

　　（5）高血压高危人群的管理

　　高危人群（收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血压家族史（一、二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml’且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐；每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。

　　2、2型糖尿病患者管理

　　根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，（1）2型糖尿病患者发现

　　发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。

　　（2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。

　　（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

　　三、项目组织与实施

　　（一）组织形式

　　1、我卫生院全面负责慢病管理的组织实施、核拨经费和资金管理。公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作，并与村卫生室签订目标责任书，以增强其责任意识。

　　2、我卫生院成立项目公卫管理领导小组，对村卫生室进行慢性病管理。原则上项目由村卫生室具体执行，我卫生院负责对其技术指导。

　　3、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等各种方式，早期发现高血压、糖尿病，提高早诊率，早治率。

　　4、落实35岁首诊测血压和慢病工作制度，加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率。

　　5、对高血压，糖尿病已健康管理的人员每年要提供一次健康体检和至少四次面对面随访，每次随访要询问病情，进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，对用药，饮食，运动，心理等给与健康指导。对新增的病人进行登记，建档工作。

　　6、加强健康教育，定期开展高血压，糖尿病知识宣传，制作高血压，糖尿病知识宣传单，通过居委会，村卫生室发放给群众。每季度对辖区开展一次高血压，糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座，提高居民的健康意识。

　　7、在我院及村卫生室建立高血压，糖尿病防治知识宣传栏，每个季度更换一次内容。

　　8、村卫生室人员对高血压，糖尿病患者进行随访服务记录表相关内容的填写，每季度按时录入电脑。由慢病负责人负责统计各村数据。一年一次的体检由村卫生室工作人员和公卫科一同完成。

　　（二）职责与任务

　　镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等，指导村卫生室开

　　展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。

　　（三）技术保障

　　依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。

　　四、项目执行时间

　　1月1日至12月31日。

　　五、项目督导与评估

　　（一）监督与考核次数

　　县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的年度计划，定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导。

　　（二）监督与考核内容

　　监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。项目执行期末,具体考核指标为：

　　1、高血压患者管理率要达到50％；

　　高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。

　　高血压患者规范管理率达到60%；

　　高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

　　2、糖尿病患者管理率达到40％；

　　糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％

　　糖尿病患者规范管理率达到60%；

　　糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

　　3.高血压、糖尿病签约服务率达95%。

　　签约服务率=签约服务人数/管理人数×100％。

　　（三）奖惩措施

　　对于完成年度工作指标的项目的村卫生室予以鼓励，及时拨付项目经费；对于没有完成年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究村卫生室负责人责任。

　　镇卫生院

　　1月1日

　　慢性病管理工作计划13一、工作目标

　　对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方

　　式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%；

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　１、高血压、糖尿病的检出

　　利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　２、高血压、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　３、高血压患者的随访管理和转诊

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　４、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　三、社区一般人群的健康促进

　　根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

　　２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

　　四、评估

　　１、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　２、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　罗家洼卫生院

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篇六：高血压、糖尿病工作计划

　　高血压、糖尿病工作计划（精选11篇）

　　光阴的迅速，一眨眼就过去了，我们的工作又将迎来新的进步，做好计划，让自己成为更有竞争力的人吧。可是到底什么样的计划才是适合自己的呢？下面是小编精心整理的高血压、糖尿病工作计划，欢迎大家分享。

　　高血压、糖尿病工作计划

　　篇1一、工作目标

　　1、建立健全符合我乡经济社会发展水平的全乡慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病患者管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

　　2、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病建档率达85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到85%以上。

　　二、主要任务

　　（一）高血压患者管理

　　根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

　　1、高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。

　　2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强乡村基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在市疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压

　　登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

　　3、高血压患者管理。对确诊的高血压患者，乡村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　4、高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的机构建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、Ｂ超、认知功能和情感状态的初筛检查。

　　（二）2型糖尿病患者管理

　　根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。

　　1、2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与乡村基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。

　　2、2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。乡村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。市疾病预防控制中心指导承担基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防控制中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

　　3、健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增

　　加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。

　　4、加强乡村基层医疗卫生机构登记处规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到全国糖尿病登记规范要求。

　　高血压、糖尿病工作计划

　　篇2随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。社区卫生服务站要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入考核目标，创造支持性对的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据我区慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行登记。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，积极探索管理、评价、综合性医院协助诊断、个体化治疗、社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规模化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录和健康教育记录。

　　三、高血压管理工作目标

　　1、发现并至少登记高血压患者100名；

　　2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率大于等于6%；

　　3、发现并至少登记高危人群20名；

　　4、对高危人群的干预有记录及效果评价；

　　5、高危人群每年至少测4次血压，比例达95%；

　　6、35岁以上居民首诊必须测血压；

　　7、居民高血压防治知识知晓率达60%；

　　四、糖尿病管理工作目标

　　1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

　　2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达到1%；

　　3、发现并登记高危人群10名，每年至少免费测1次血糖的比例达60%；

　　4、高危人群防治知识知晓率达60%；

　　5、对高危人群和普通人群进行健康教育要有记录和健康评价。

　　五、实施计划

　　建立慢性病网络直报系统和工作制度。对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　（一）利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

　　（二）高血压、糖尿病的管理。

　　1、高血压、糖尿病的检出。

　　社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务站的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　2、高血压。糖尿病患者的登记。

　　高血压、糖尿病患者所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

　　3、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊。

　　对检出的高血压，糖尿病患者收集详细的病史，进行必要地体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务我站继续治疗，随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊。

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物治疗和飞药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　（三）高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预。

　　对并高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方式，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式指导，定期测量血压、血糖。

　　（四）社区一般人群的健康促进

　　根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压，糖尿病防治知识宣传单。通过医疗站点等发放给社区人群。

　　2、在社区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　3、利用社区居民活动室等居民比较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

　　4、在社区开展测血糖并免费测血压活动。

　　高血压、糖尿病工作计划

　　篇32型糖尿病是一种慢性疾病，现已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大传染性疾病，对社会和经济带来沉重负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。在我国现有糖尿病患者超过4千万，居世界第2。卫生部、财政部、人口计生委联合印发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，为贯彻落实，切实加强分类指导，搞好我院基本公共卫生服务，现提出如下工作计划。

　　一、总体要求

　　在全院内开展学习由卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，并针对本辖区内35岁及以上2型糖尿病患者开展学习“2型糖尿病注意事项”并登记随访服务登记表。

　　二、措施

　　（一）2型糖尿病筛查。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

　　（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、每年要提供至少4次面对面的随访。

　　随访内容包括：

　　1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机症状。

　　2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

　　3、测量体重。

　　4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

　　5、了解患者服药情况。

　　三、2型糖尿病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。

　　内容包括血压，体重，空腹血糖，一般体格检查和视力，听力，活动能力，足背动脉搏动检查。

　　四、服务要求

　　1、通过门诊服务途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握本辖区内居民2型糖尿病的患病情况。

　　2、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

　　3、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

　　高血压、糖尿病工作计划

　　篇4高血压是当今世界上流行最广泛的疾病，同时又是引起脑卒中、冠心病和肾功能衰竭的重要危险因素，人们称之为“无声杀手”，高血压已成为全球范围内的重大公共卫生问题。我国高血压的流行具有患病率高、致残率高、死亡率高的“三高”特点，同时又存在着知晓率低、服药率低、控制率低的“三低”现象。专家认为，要改变这种状况，就要唤起广大群众的自我保健意识，动员全社会共同参与。在高血压防治工作中要贯彻三级预防思想，采取综合性防治措施，强调对危险因素的控制，注重提高病人的生命质量，提倡通过规范治疗和改善生活方式来预防和控制高血压，从而减少并发症。

　　根据我辖区实际情况特制定如下计划：

　　一、高血压患者管理

　　（1）认真执行《中国高血压防治指南》，努力提高高血压管理覆盖率，要求高血压管理覆盖率≥30%，控制率≥50%。

　　（2）在今年的工作中继续利用医院门诊和辖区内乡村医生为居民进行免费血压测量工作，建立《血压测量登记册》以及每月一次进行测血压人数统计，发现新病人及时上报，平时要加强对乡村医生的业务培训，至少2次/年。同时每季度进行一次质控调查，并将质控结果反馈给他们，以提高他们的业务素质，更好地为辖区内老百姓服务，提高广大群众对高血压的认识，增强自我保健意识，增进全民健康水平。

　　（3）对患者实行分群、分组管理，高血压患者分一般管理人群和重点管理人群。每年为高血压患者年检一次，随访4次。认真做好高血压年度报表，要保证数据的准确性、连续性和一致性，有主管领导审核签名和单位盖章。

　　（4）健康教育：开展好对高血压患者的健康教育工作，今年计划第一季度内容为播放《脑卒中的预警》和《高血压的膳食营养》两盘光碟；第二季度为发放高血压心脑健康教育宣传资料；第三季度为高血压心脑疾病健康教育讲座培训；第四季度为安排临床医生进行高血压心脑疾病健康教育培训。要求达到50%的高血压管理人数的覆盖率。

　　二、35岁首诊测压工作

　　为了更好地做好今年的35岁以上首诊测压工作，在2010年底及20xx年初就对门诊医生进行了资料培训，针对我院门诊量大的实际情况，我们在预检服务台上专门配备了医务人员开展这项工作，并把测量血压值登记在病历卡首页和登记本上。每季按时完成35岁以上首诊测压报表及质控工作。对于首诊新发现的高血压病人要及时进行复查，一旦确诊，及时纳入高血压患者管理中。

　　三、高血压高危人群筛查及管理

　　（1）建立辖区高血压高危人群管理册，做好登记和计算机录入。

　　（2）督促高血压高危人群血压监测率≥80%。年内至少给予一次健康教育。

　　（3）一旦高危人群确诊为高血压患者，及时纳入辖区高血压患者管理。

　　为了唤起广大群众的自我保健意识，结合高血压自我管理小组的活动，利用发放健康教育处方、举办讲座、测量血压点健康咨询、黑板报等方式，每季度进行经常性的高血压防治知识健康教育，并做好效果评估。

　　高血压、糖尿病工作计划

　　篇5一、工作目标

　　1.建立健全符合我街道在经济社会发展水平的全街道慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病患者管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

　　2.对明确诊断的高血压患者建档率达50%以上，对明确诊断的高血压患者健康体检率达到85%以上；对明确诊断的高血压患者规范管理率达到35%以上，管理人群血压控制率达30%以上。

　　二、主要任务

　　根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

　　1.加强对高血压患者筛查：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。

　　2.对高血压患者建立健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在区疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

　　3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开

　　展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件可增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、Ｂ超、认知功能和情感状态的初筛检查。

　　5.加强健康教育和健康促进：定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

　　高血压、糖尿病工作计划

　　篇6为切实加快我乡慢性病防控工作的推进，扎实做好高血压的防治和管理工作，根据XXX创建慢性病非传染性疾病防控区的相关要求，结合我乡的实际情况，特制订本计划。

　　（一）任务目标

　　1、执行35岁以上居民首诊测血压制度，每年至少测血压一次。

　　2、对新发现的高血压病人必须及时建立规范完整的档案资料，并纳入慢性病管理范畴，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%以上。

　　3、对辖区内35岁及以上户籍居民首诊测血压的登记率达到95以上，发现高血压登记率达到100%。

　　4、高血压的上报资料要准确、完整、及时。

　　（二）具体措施

　　1、乡卫生院有专人负责各村的高血压病的防治工作。

　　2、对户籍人口实施35岁以上居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好登记管理高危人群的周期性体检。（一年至少一次）

　　3、掌握辖区内居民高血压患者的基本资料，要规范完整其病历档案盒名册登记，规范管理随访率达到95%以上。每季、半年、年终的评估中达到各项工作指标，血压控制达标要达到要求。

　　4、按要求对重点登记的人群督导访视，并有记录。

　　5、必须按照高血压防治的要求，及时、准确、完整、规范地将高血压慢性病防治工作的相关原始资料统计成表，并按时上报。

　　6、按照高血压防治的工作需要，积极开展相应的慢性病防治、健康教育及健康促进工作。

　　高血压、糖尿病工作计划

　　篇7我乡总人口数为13250人，35岁及以上人口为7986人，占全乡总人口数的60.27%，其中高血压患者应有2625例，占全乡总人口数的万分之两千。因此，慢性病的防治尤为重要。因为慢性病防治工作开展的比较晚，各种业务资料不够健全，所以在过去的一年里，我院规范管理高血压患者只有266例，较去年相比，今年应对去年的患者和新增病例进行规范管理，做到每季度进行随访，及时了解病人的病情变化、服药情况及监测血压。结合我乡实际情况，以确保人民群众的健康为目的，现拟定我院20xx年高血压患者管理工作计划如下：

　　一、工作目标：

　　建立健全符合我乡经济社会发展水平的全乡慢性病管理系统，按照实施基本公共卫生服务，对高血压病患者的管理项目，建立我乡居民的慢性病及相关因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病等慢性病。

　　二、高血压患者的管理：

　　根据《高血压患者管理服务规范》对辖区35岁及以上高血压者进行管理。

　　1、高血压患者筛查途径为：对我乡35岁以上居民首诊测血压；居民诊疗过程中测血压，健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡村医生或医院联系；居民健康档案建立过程中询问等。

　　2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等。按相关信息与活动记录在健康档案中进行登记。实现档案的规范化管理，加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化。达到全国高血压登记规范要求。在区疾控中心

　　的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估。上报到期疾病预防控制中心，在对高血压患者实施健康管理过程中要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

　　3、高血压患者的管理。对确诊的高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估。开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　4、高血压患者健康体检。高血压患者每年至少进行一次健康体检，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、随机血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。65岁及以上老人建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功、肾功、胸部x片。B超，认知功能和情感状态的初筛检查。

　　以上是我院20xx年高血压管理的工作的初步计划，根据工作所需，在以后的工作中不断完善改进。

　　高血压、糖尿病工作计划

　　篇8随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我院辖区经济社会发展水平的高血压病管理系统，对我院辖区居民的高血压病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压，根据《国家基本公共卫生服务规范》以及市中区卫生局关于高血压患者健康管理服务规范的要求，结合我院实际情况，制定本年度工作计划。

　　一、工作目标

　　（一）总目标：

　　通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对各村居民的高血压病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病。

　　（二）年度目标：

　　1、开展高血压病人的"管理工作，对高血压病人建档率≥100%，控制率≥70%。

　　2、高血压病人规范管理率达90%。

　　二、高血压患者管理

　　早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。

　　1、高血压患者发现

　　发现途径：

　　（1）机会性筛查

　　就医：在镇卫生院、各村卫生室医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

　　血压测量点：如在镇卫生院的医疗点、村卫生室等场所设置血压测量点，增加检出机会。

　　（2）重点人群筛查

　　开展35岁及以上居民首诊测血压；

　　高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。

　　（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。

　　（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。

　　（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。

　　2、高血压患者的规范管理

　　对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（2011年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。村医师每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

　　3、高血压患者的干预

　　（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高全镇广大人民群

　　众自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；

　　（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；

　　（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；以各行政村为单位结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；

　　（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。

　　加强高血压患者的自我管理，全镇医务人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。

　　高血压、糖尿病工作计划

　　篇9随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速2型糖尿病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到20xx年糖尿病工作计划以上；

　　2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。

　　1、糖尿病的检出

　　利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。

　　2、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　3、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　1、糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。

　　2、糖尿病高危人群健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教

　　育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　基层一般人群的健康促进

　　根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病的发生。

　　1、在我院及村卫生室建立糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关内容，制作糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。

　　2、做好慢病宣传日：以慢病相关宣传为主线，通过“世界高血压日”（5月17日）、“世界无烟日”（5月31日）、“全国高血压日”（10月8日）和“联合国糖尿病日”（11月14日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。

　　3、在辖区各村开展免费测血糖活动。

　　四、培训

　　按照《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质量。

　　高血压、糖尿病工作计划

　　篇10随着经济的发展，生活方式的改变和社会老龄化的加速，糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识慢性病防治的重要性，结合山东省基本公共卫生服务规范，走“防治结合，预防为主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作计划。

　　一、工作目标

　　1.通过实施山东省基本公共卫生服务糖尿病管理项目，对城乡居民的糖尿病等慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少高糖饮食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危险因素对人体伤害，有效预防和控制糖尿病的发生。

　　2.对明确诊断的糖尿病做好随访工作，新发糖尿病登记建档率达100%;对明确诊断的糖尿病健康体检率达到98%以上;对明确诊断的糖尿病规范管理率达60%;以上对明确诊断的糖尿病主要慢性非传染性疾病血糖控制率达到35%以上。

　　二、主要措施

　　1、根据《山东省基本公共卫生服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。

　　2、型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过健康教育让患者主动学习糖尿病有关知识，共同做好糖尿病防治工作。

　　3、型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。街道、村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　4、健康检查。做好社区内4145名2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖(指血)测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，65岁以上老年人增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能和认知功能、情感状态的初筛检查。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　高血压、糖尿病工作计划

　　篇11在糖尿病的防治工作中，临床需要护士与医生及患者的密切配合，共同参与糖尿病治疗、管理工作，针对现在糖尿病综合治疗的五驾马车：健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测，我院糖

　　尿病专科护理小组将在来年开展如下工作：

　　1、提高小组内成员的专业知识水平，由于糖尿病人住院遍及全院各个临床科室，护理人员糖尿病专科知识有限，患者往往得不到专业的指导而影响护理质量及医院声誉。为了提高非专科的护士糖尿病专科知识水平，扩大及提高糖尿病健康教育范围和质量，使住在非糖尿病专科的糖尿病人能得到专科正确的指导，所以，必须对各科糖尿病小组成员进行有效的培训，利用小组成员再对本科室人员进行培训，从而达到改善糖尿病患者的治疗管理水平。

　　2、制定对每一位新入院的中老年患者指测血糖一次，初步了解患者血糖情况，对有临界危险血糖值的患者进行下一步的应对措施，及早发现糖尿病及糖耐量异常者，以达到糖尿病的三级预防。

　　3、继续做好全院糖尿病的会诊工作，并有文字资料，要求体现持续追踪，对出院的患者进行定期电话随访，评估患者院外的遵医行为，如治疗用药情况（包括口服药治疗的名称、时间、剂量，胰岛素注射情况）等，有无停药情况；督促每3个月至半年复查一次糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、胆固醇等各项相关检验指标等，院外随访同时也是院内治疗护理水平的反馈。

　　4、资源共享，向兄弟单位学习好的经验方法，对于新的学习资料等通过OA或其他方式上传，供大家共同学习，交流及探讨糖尿病护理中遇到的问题。向伤口造口小组联合学习相关知识，提高糖尿病足的换药水平。

　　5、与医生配合，为公众监测血糖和向他们宣传糖尿病预防知识。

　　6、协调糖尿病和非糖尿病专科医生的工作，促进多学科协作，共同对糖尿病病人进行恰当、有效的管理。

　　我院糖尿病专科护士的工作职责和工作模式还有待进一步的探讨和研究，不断总结经验和教训，这一点做的还远远不够，只有不断丰富自己的专科经验才能更好地发挥自己的专长。提高专科、专病护理的水平，以利于患者康复。

篇七：高血压、糖尿病工作计划

　　2023年世界糖尿病日活动方案5篇

　　世界糖尿病日活动方案1方案1：

　　11月14日是第9个“联合国糖尿病日”，今年的宣传主题是“糖尿病教育与预防”。按照省卫生厅《转发卫生部办公厅关于开展“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”和精神卫生宣传活动的通知》(x疾控秘〔〕x号)和《关于进一步做好我省全民健康生活方式行动工作的.通知》(x疾控秘〔〕x号)的要求，现就我市做好宣传活动有关事宜实施方案如下：

　　一、开展广场义诊咨询活动。市疾控中心、市人民医院、有色职工总医院、市二院、市三院、市四院、市中医医院集中在市主城区广场开展义诊咨询活动;县疾控中心、县医院集中在县城区广场开展义诊咨询活动。各单位要组织内分泌、心血管等临床专业人员及健康教育、慢性病管理专业人员参加。具体活动时间及地点，由市、县疾控中心负责安排并通知参加单位。

　　二、深入基层开展宣传教育。全市承担基本公共卫生服务项目任务的社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院要按照基本公共卫生服务健康教育项目要求，结合本次宣传日活动主题，开展社区义诊咨询、免费测量血糖、专题讲座、居民糖尿病知识竞赛、趣味运动会等形式多样的活动。

　　三、各单位将本次宣传活动与基本公共卫生服务和正在开展的“全民健康生活方式行动”相结合，积极充分利用电视、广播、报刊、等新闻媒体，传播健康生活方式理念，向公众宣传高血压、糖尿病防治知识，提高居民预防和控制高血压和糖尿病的意识和能力。

　　四、市疾控中心设计印制宣传材料、展板及支持性工具，请各单位前往领取，联系电话____x。

　　五、各单位在11月20日前将宣传活动情况上报辖区疾控中心，市疾控中心负责汇总全市工作总结。县疾控中心于11月25日前将__县宣传活动总结报县卫生局和市疾控中心，县卫生局、市疾控中心11月28日前报市卫生局。

　　方案2：

　　11月14日是“世界糖尿病日”。目前，我国每百名成人中约11人患糖尿病，约50人为糖尿病预备军(糖尿病前期)!从糖尿病前期到糖尿病的慢性病程中有诸多并发症发生：如心脑血管病变、自主神经病变、肾病、视网膜病变、癌症等。糖尿病不仅严重威胁人类健康，而且给家庭、社会带来沉重的经济负担，现已成为中国公共卫生的重大问题之一，同时糖尿病的早期发现、干预与治疗也成为我国需要迫切解决的问题。

　　由于大部分Ⅱ型糖尿病患者症状不明显，发病缓慢，半数以上无任何症状，早期不易被发现，且大部分患者未能得到早期治疗。更为严重的是已有的糖尿病检测手段对糖尿病早期检测都有一定的局限性!我国著名内分泌专家、解放军总医院潘长玉教授指出，仅仅检测空腹血糖，会漏诊近八成的糖尿病前期和糖尿病患者。因为空腹血糖在6.1mmol/L时就有可能已是糖尿病患者了。因此，患者被诊断糖尿病时，常发现已存在严重并发症，如脑卒中、冠心病、眼病、糖尿病肾病、皮肤病或下肢坏疽等，而且至少已有5-10年病史。

　　我院健康管理中心在全省市州医院率先引进法国糖尿病风险检测(eZscan)先进设备，可以提前5-10年预测糖尿病发病风险!弥补了血糖升高前5-10年期间，无检测手段的缺憾。可用于糖尿病患者评估其病情及提前5—10年预测并发症风险或严重程度等,以便及时干预治疗，回归健康。

　　为向广大群众普及糖尿病防控知识，加深对糖尿病防治的认知程度，引导全社会关注重视糖尿病，防治糖尿病，十堰市健康管理学会、我院健康管理中心特开展“糖尿病风险及糖尿病并发症风险检测及健康管理”活动。

　　活动时间：11月1日至11月30日。

　　活动方式：

　　1、每天为5名市民提供免费糖尿病风险检测服务，并进行相应的风险健康管理指导。适宜检测人群：

　　(1)凡糖尿病高危人群应进行风险筛查：糖尿病家族史;心、脑血管疾病;高血压、痛风;超重或肥胖，特别是腹部肥胖者(腰围男>90厘米、女>85厘米);静坐的生活方式;吸烟饮酒;既往诊断为糖耐量受损(IGT)、空腹血糖调节受损(IFG)和/或代谢综合征;甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低或两者兼具者;怀孕前评估糖耐量受损(IGT)风险;有妊娠糖尿病史;曾分娩大婴儿(出生时体重≥4公斤)者;多囊卵巢综合症;服用抗精神分裂症和躁狂抑郁综合征的药物、激素等;屡发疮疖痛肿者，视力减退、重复皮肤感染及下肢疼痛或感觉异常而找不到原因者;40岁以上者。

　　(2)糖尿病患者。

　　2、凡需要做检测的市民可每天到门诊导医台领取免费检测号签。

　　世界糖尿病日活动方案2一、活动宗旨

　　关注糖尿病，从预防控制、健康饮食做起

　　二、活动时间：11月10日~13日

　　三、组办单位

　　主办：市卫生计生委、市疾控中心、市糖尿病学会、市健教所、长治日报社

　　承办：上党晚报·健康周刊

　　四、活动内容

　　1、举办“我的抗糖生活”征文大赛，体裁不限，要求围绕糖尿病患者生活，以清新活泼、昂扬向上的文字，与读者分享抗糖经验，展示自己或他人乐观进取的态度。不得抄袭。字数在800-1000字为佳。截止时间：11月8日。优秀稿件将刊发在11月10日《上党晚报·健康周刊》。比赛将评出一、二、三等奖若干篇。

　　2、11月10日，《上党晚报·健康周刊》出版《关注糖尿病：预防控制健康饮食——纪念联合国糖尿病日》特刊。主要内容有：A.知识普及：认识糖尿病，防控、治疗糖尿病科普知识;B.专家访谈：走访5-10名在防治糖尿病方面有独到见解的专家。C.科室推介：推介5-10个在防治糖尿病方面有显著效果的临床科室。D.专科在线：推介若干家糖尿病专科医院，向广大“糖友”介绍他们的防治经验和效果。E.药品介绍：介绍防治糖尿病相关药品，帮助糖友正确选择。F、“我的抗糖生活”优秀征文选。

　　3、11月13日(周五)在市区英雄中路(市政府大楼前两侧)举办大型糖尿病防治宣传和义诊咨询活动。A.参加单位:市直、驻市医院，各医疗机构，疾控机构，专科医院等，现场为患者义务诊疗，并提供部分免费服务。B.相关联的糖尿病药品、器械、保健品等的展示与宣传。

　　4、参与单位可布置现场宣传展牌、宣传条幅，可发放相关联的宣传单、宣传册。

　　5、现场为群众发放《上党晚报·健康周刊》《关注糖尿病：预防控制健康饮食——纪念联合国糖尿病日》特刊，大力宣传防治糖尿病知识。

　　五、联系方式

　　世界糖尿病日活动方案3一、活动背景

　　糖尿病是全球性严重的公共卫生问题，发展迅速，对人们健康危害巨大。近年来，糖尿病及其并发症造成的医疗开支巨幅增长，并给发展中国家带来劳动力的巨大损失。据推算，全球约2.46亿人患糖尿病,46%为40-59岁劳动力人口,若不采取任何措施，预计到,全世界糖尿病患者将增加到3.8亿，其中80%集中在中低收入国家。我国目前大约有多万糖尿病患者，并有逐年增加的趋势，另有糖耐量低减者近万，糖尿病已经成为我国的重要公共卫生问题。

　　1991年，世界卫生组织(WHO)和国际糖尿病联盟(IDF)把每年的11月14日定为“世界糖尿病日”，号召世界各国在这一天广泛开展糖尿病宣传、教育和防治工作，以推动国际糖尿病防治事业的开展。是第22个“世界糖尿病日”，与往年不同的是，联合国于底通过决议，从起，将“世界糖尿病日”正式更名为“联合国糖尿病日”，将专家、学术行为上升为各国的政府行为，促使各国政府和社会各界加强对糖尿病的控制，减少糖尿病的危害。首届“联合国糖尿病日”的宣传主题为“糖尿病和儿童青少年”。

　　为响应联合国的号召，我国将于“联合国糖尿病日”期间开展宣传活动，宣传重点是儿童和青少年人群。

　　二、活动目的(一)提高居民糖尿病防病意识，培养健康的生活方式。

　　(二)宣传糖尿病的危险因素和早期症状，提高糖尿病早期检出率，降低糖尿病发病风险。

　　(三)提高糖尿病患者自我管理的知识和技能，减少和延缓并发症的发生。

　　三、宣传活动安排

　　(一)主会场：

　　1、活动时间：11月14日(周六)上午9:00-10：30。

　　2、活动地点：选取__区运河文化广场为主要活动地点，此处为__区居民主要的文体活动场所之一，每天前来活动的人员较多。

　　3、参加人员：区卫生局防保科工作人员、区疾控中心健教科人员，中医院保健科人员及1名临床医生。

　　4、活动前的准备：

　　①制定全区糖尿病日活动方案，上报到市卫生局疾控处。

　　②制作糖尿病日主题活动使用的横幅。

　　③准备活动所用的宣传资料。

　　5、活动内容及形式：

　　①对所有前来参加活动的社区居民进行血糖测量及发放宣传材料，对于新发现的糖尿病患者进行登记，以便纳入社区糖尿病规范化管理。

　　②现场活动方式以义诊咨询的方式，除了测量血糖填写登记表外还设有咨询台，医师为中医院的内科医生。

　　③活动现场悬挂糖尿病日活动主题条幅，张贴宣传画，摆放有关糖尿病危害、饮食、运动及自我管理知识的展板。

　　④提倡健康生活方式，有效防治糖尿病。如：现场带领居民健康大步走。

　　⑤鼓励糖尿病高危个体或患者接受定期的健康指导和健康体检等。

　　⑥邀请__区电视台、《__时讯》记者前来参加。

　　6、活动总结：活动结束后2日内撰写完信息及总结，并上报到市卫生局疾控处。

　　(二)分会场：

　　1、活动时间：11月14日(周六)上午9:00-10：30。

　　2、活动地点：各医院/社区中心选取一处辖区内居民聚集地为主要活动地点，该处为居民主要的文体活动场所之一，每天前来活动的人员较多。

　　3、参加人员：医院/社区中心保健科人员及1名临床医生。

　　4、活动前的准备：

　　①制定本辖区糖尿病日活动方案，10月25日前上报到区疾控中心慢病所和区卫生局防保科。

　　②制作糖尿病日主题活动使用的横幅。

　　③准备活动所用的宣传资料。

　　5、活动内容及形式：

　　①全区每家社区卫生服务中心至少选择一个社区开展糖尿病日主题活动，按照__区卫生局下发的活动方案开展活动，活动结束后两日内将活动总结及登记的高血压人数等资料一起上报区疾控中心慢病科和区卫生局防保科。

　　②每个社区自行制作一定数量的关于糖尿病日的宣传材料。

　　③活动现场悬挂糖尿病日活动主题条幅，张贴宣传画;有条件的情况下摆放有关糖尿病危害、饮食、运动及自我管理知识的展板。

　　④对所有前来参加活动的社区居民进行血糖测量及发放宣传材料，对于新发现的糖尿病患者进行登记，以便纳入社区糖尿病规范化管理。

　　(1)利用腰围尺对高危人群进行筛查，对男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm的人群，进行采指尖末梢血的血糖测试，其中空腹血糖≥5.6mmol/L，餐后2小时血糖≥7.8mmol/L的人群(上午十点开始进行)建议患者进行OGTT检查(区疾控中心准备材料为老百姓宣传)。

　　(2)对高危人群进行计数登记，填写筛查表格。

　　⑤现场活动方式可以采取多种形式，如大课堂、义诊咨询等。除了测量血糖填写登记表外还设有咨询台，至少有一名专业的内科医生负责咨询。

　　世界糖尿病日活动方案4由于糖尿病是威胁我市居民健康的主要慢性病，控制糖尿病是“健康北京人——全民健康促进十年行动规划(-)”的工作目标之一，也是医药卫生体制改革中促进基本公共卫生服务均等化的重要内容。本届主题是“糖尿病教育与预防”，口号是“控制糖尿病，刻不容缓”，并发起了“蓝光行动”等一系列糖尿病大型宣传活动。为进一步提高公众对糖尿病的认识，做好“联合国糖尿病日”宣传活动，通州区决定在全区开展“联合国糖尿病日”宣传活动。

　　一、活动目的(一)提高居民糖尿病防病意识，培养健康的生活方式。

　　(二)宣传糖尿病的危险因素和早期症状，提高糖尿病早期检出率，降低糖尿病发病风险。

　　(三)提高糖尿病患者自我管理的知识和技能，减少和延缓并发症的发生。

　　二、宣传活动安排

　　(一)主会场：

　　1、活动时间：11月14日(周六)上午9:00-10：30。

　　2、活动地点：选取通州区运河文化广场为主要活动地点，此处为通州区居民主要的文体活动场所之一，每天前来活动的人员较多。

　　3、参加人员：区卫生局防保科工作人员、区疾控中心健教科人员，中医院保健科人员及1名临床医生。

　　4、活动前的准备：

　　①制定全区糖尿病日活动方案，上报到市卫生局疾控处。

　　②制作糖尿病日主题活动使用的横幅。

　　③准备活动所用的宣传资料。

　　5、活动内容及形式：

　　①对所有前来参加活动的社区居民进行血糖测量及发放宣传材料，对于新发现的糖尿病患者进行登记，以便纳入社区糖尿病规范化管理。

　　②现场活动方式以义诊咨询的方式，除了测量血糖填写登记表外还设有咨询台，医师为中医院的内科医生。

　　③活动现场悬挂糖尿病日活动主题条幅，张贴宣传画，摆放有关糖尿病危害、饮食、运动及自我管理知识的展板。

　　④提倡健康生活方式，有效防治糖尿病。如：现场带领居民健康大步走。

　　⑤鼓励糖尿病高危个体或患者接受定期的健康指导和健康体检等。

　　⑥邀请通州区电视台、《通州时讯》记者前来参加。

　　6、活动总结：活动结束后2日内撰写完信息及总结，并上报到市卫生局疾控处。

　　(二)分会场：

　　1、活动时间：11月14日(周六)上午9:00-10：30。

　　2、活动地点：各医院/社区中心选取一处辖区内居民聚集地为主要活动地点，该处为居民主要的文体活动场所之一，每天前来活动的人员较多。

　　3、参加人员：医院/社区中心保健科人员及1名临床医生。

　　4、活动前的准备：

　　①制定本辖区糖尿病日活动方案，10月25日前上报到区疾控中心慢病所和区卫生局防保科。

　　②制作糖尿病日主题活动使用的横幅。

　　③准备活动所用的宣传资料。

　　5、活动内容及形式：

　　①全区每家社区卫生服务中心至少选择一个社区开展糖尿病日主题活动，按照通州区卫生局下发的活动方案开展活动，活动结束后两日内将活动总结及登记的高血压人数等资料一起上报区疾控中心慢病科和区卫生局防保科。

　　②每个社区自行制作一定数量的关于糖尿病日的宣传材料。

　　③活动现场悬挂糖尿病日活动主题条幅，张贴宣传画;有条件的情况下摆放有关糖尿病危害、饮食、运动及自我管理知识的展板。

　　④对所有前来参加活动的社区居民进行血糖测量及发放宣传材料，对于新发现的糖尿病患者进行登记，以便纳入社区糖尿病规范化管理。

　　(1)利用腰围尺对高危人群进行筛查，对男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm的人群，进行采指尖末梢血的血糖测试，其中空腹血糖≥5.6mmol/L，餐后2小时血糖≥7.8mmol/L的人群(上午十点开始进行)建议患者进行OGTT检查(区疾控中心准备材料为老百姓宣传)。

　　(2)对高危人群进行计数登记，填写筛查表格。

　　⑤现场活动方式可以采取多种形式，如大课堂、义诊咨询等。除了测量血糖填写登记表外还设有咨询台，至少有一名专业的内科医生负责咨询。

　　⑥活动提倡健康生活方式，有效防治糖尿病。如：现场带领居民健康大步走。

　　⑦鼓励糖尿病高危个体或患者接受定期的健康指导和健康体检等。

　　世界糖尿病日活动方案5一、活动目的(一)积极响应联合国号召，大力宣传由“世界糖尿病日”转为“联合国糖尿病日”的意义，突出宣传首届“联合国糖尿病日”将“糖尿病与儿童青少年”确定为主题的意义;

　　(二)提高全社会糖尿病防治的观念和意识;

　　(三)促进儿童和青少年从小养成健康行为，预防糖尿病的发生。

　　二、活动内容和形式

　　(一)“联合国糖尿病日”宣传活动启动仪式

　　主要内容：介绍“联合国糖尿病日”背景及儿童和青少年糖尿病防治的重要意义，邀请知名专家及政府主管部门领导与媒体记者对话，发放糖尿病防治宣传知识手册。

　　(二)学校活动

　　主要内容：向儿童和青少年发出合理饮食、加强锻炼、养成健康生活方式的倡议。针对儿童、青少年及其家长开展一系列活动，包括家庭生活方式健康教育课，糖尿病防治知识竞赛，适当的集体运动如慢跑、“家庭三对三”篮球赛，征文活动和绘画比赛等。

　　(三)专家咨询活动

　　1.现场咨询：组织内分泌专家、营养专家、运动专家现场为广大居民提供义诊咨询活动。

　　2.网络直播：邀请知名专家在专业上开展在线咨询活动。

　　(四)媒体专题报道和宣传

　　1.媒体报道：组织电视、广播、报纸、网络等媒体报道“联合国糖尿病日”相关活动。

　　2.网络专题：在上开设糖尿病防治专题，将宣传与互动相结合。

　　(五)公众知识竞赛

　　1.网络竞赛：与专业的健康频道合作，设计趣味动画问卷，通过网络在线答题，提高公众积极参与。

　　2.网上征文：在上开设糖尿病患儿的生活日记评选活动，号召糖尿病患儿写出自己在日常生活中的亲身感受。