【摘要】 目的 探讨自发性气胸的病因、手术麻醉、手术指征和手术方式。方法 回顾性总结2012～2013年外科治疗自发性气胸的经验，对该病的病因、麻醉、手术适应证及手术方式等问题进行讨论，重点对各种手术进路进行分析对比。结果 本组手术治疗85例，均痊愈出院，无手术死亡病例。术后呼吸道分泌物阻塞6例，经纤维支气管镜吸痰好转，随访5个月～8年，术侧1例复发而再次手术，总的疗效满意。结论 原发性气胸应积极外科手术，继发性气胸应根据肺部基础病变决定治疗方案，手术方式因病而异，腋下小切口和电视胸腔镜手术具有明显优点，为首选手术进路。

【关键词】自发性气胸 手术治疗 腋下小切口；

【中图分类号】R561.4

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）11-0773-02

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共85例，男51例，女34例。年龄15～82岁，平均28.5岁。发病时间为2h～18天。右肺病变42例，左肺病变31例，双侧病变12例。气胸首次发作16例，反复发作69例。

1.2 病因 原发性自发性气胸最常见于肺大疱，好发于25岁以下瘦高体型者，本组75例，占88.6%；其次是继发性自发性气胸，多见于肺部疾病如老慢支肺气肿、肺部结核、囊肿、脓肿和肿瘤等，本组10例，占11.4%。

1.3 临床表现 发病多在突然用力、剧烈活动、用力咳嗽等诱因下突然发生，表现有胸痛、胸闷、呼吸紧迫、咳嗽、心悸等。体检有患侧呼吸运动减弱，气管向健侧移位，患侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失；X线和CT检查：患侧肺压缩，呈气胸征象，或见肺部继发性病变。本组呈单纯气胸征象64例，合并有肺部病例21例。

2 治疗与结果 术前行胸腔穿刺治疗42例，胸腔闭式引流35例，发现气胸直接手术8例。麻醉均采用静脉复合一般气管单腔插管，如电视胸腔镜手术（VATS）需用双腔导管气管插管。腋下小切口手术单侧52例，双侧10例，VATS 8例，前外侧切口12例，标准后外侧切口1例，胸骨正中切口2例。术中探查：单纯肺大疱破裂气胸25例，血气胸19例，合并肺部其他疾病21例。位于肺尖部单个肺大疱48例，多发肺大疱17例，弥漫性肺大疱12例，未见明显肺大疱，仅见肺表面裂口8例。肺大疱的处理：采用肺大疱缝扎65例，剪开肺大疱基底部缝扎9例，胃肠闭合器闭合11例，肺大疱切除4例，肺部分或楔形切除21例，肺叶切除9例，全肺切除3例，电视胸腔镜下用切割缝合器18例。前期34例术中用干纱布球搓拭壁层胸膜行胸膜固定术，随后51例未行胸膜固定术。本组无手术死亡病例，未发生肺复张后肺水肿和肺功能衰竭病例，术后有6例呼吸道分泌物阻塞，经纤维支气管镜吸痰后恢复。随访5个月～8年有1例气胸复发再次手术。

3 讨论

2.1 病因 自发性气胸分为原发性气胸和继发性气胸，前者指经肺部X线等检查后，除发现肺大疱外无其他明显病变，致病因素为肺大疱破裂，占气胸的绝大多数，本组为88.6%。本组手术时发现，胸膜下肺大疱为薄壁灰白色囊疱，突出于脏层胸膜表面，单个或串珠状，有时为塌瘪的囊疱或肺局部小瘢痕，触之有结节感，主要位于肺上叶周边部。继发性气胸来源于各种肺部疾病，如肺部慢性支气管炎、肺气肿、结核、囊肿、脓肿、肿瘤等，病变形成大疱或直接损伤胸膜引起，多见于中老年人。

2.2 麻醉问题 麻醉均采用全麻气管插管，VATS为获得满意的显露，宜用双腔导管插管。在胸腔闭式引流下，麻醉一般是安全的。气胸未做闭式引流者，必须麻醉前充分做好开胸准备，一旦麻醉进程中引起张力性气胸急性缺氧时，应立即用粗针头刺入胸腔内排气减压，并同时行开胸手术。

2.3 手术方式 手术原则要彻底切除肺部病变，解除对正常肺组织的压迫，又要尽量保留正常的肺组织。对手术切口的选择应根据患者的肺功能、肺部病变和胸腔粘连情况采用不同的手术进路。（1）腋下小切口：主要适用于原发性自发性气胸，胸腔无广泛粘连者。取30°侧卧位，患侧上肢弯曲悬吊于麻醉架上，腋下胸大肌外缘做6cm切口，不切断肌肉，第3肋间进胸，用纤维束冷光源伸入胸腔内照明，如有胸腔内粘连用电刀分离，或用血管钳钳夹结扎，病变部位用肺叶钳拉至切口处，行肺大疱缝扎，或切除缝扎，或行肺的楔形切除，探查各肺叶，以防遗漏病灶。体会：该进路切口小，不切断呼吸肌，疼痛轻，术后患者易于主动咳嗽、排痰、深呼吸，有利于肺复张；手术时间短、创伤轻、出血少、恢复快、住院时间短；上肢下垂时切口隐蔽；术后并发症少；治疗费用低；术中如遇意外，则可将切口沿肋间延长来显露胸腔，完成手术操作。（2）电视胸腔镜手术：适用于原发性自发性气胸。全身麻醉，双腔气管插管，健侧单腔通气。取健侧卧位，于腋中线第5或6肋间常规插入胸腔镜，在其观察下于腋前线第3或4肋间、腋后线第5或6肋间做2个操作孔，探明病变部位和范围，如小的肺大疱，可用钛夹在其基底部夹闭，如大的肺大疱，基底部比较宽，用切割缝合器后，残留部加钛钉间断夹闭，手术时间30～90min，平均50min。体会：VATS有创伤小、手术时间短、出血少、切口疼痛轻、并发症少，住院时间短等优点，但费用昂贵是其不足之处。（3）前外切口：适用于肺部基础病变重，胸腔有较广泛粘连束带的自发性血气胸者。患侧垫高30°，第4肋间进胸，切口长约8～10cm。体会：该进路对心肺功能影响小，便于观察病情；视野较大，便于胸内探查和手术操作；手术创伤比标准后外切口小。（4）标准后外切口：适用于巨大肺大疱，胸腔广泛粘连者，肺部基础病变需行肺叶或全肺切除者。体会：该切口视野大、显露好，便于胸内各种操作，但切口长、创伤大、切口疼痛、恢复慢，住院时间长等缺点。（5）胸骨正中切口：适用于双侧自发性气胸，胸骨正中劈开，双侧同时进胸，如上叶肺尖部大疱切除缝扎。体会：该进路创伤大、恢复慢，对心肺功能影响大，不美观，尽量不用此切口。

4小结

目前腋下小切口和VATS成为主要手术方式，两者具有各自的优势和不足，根据我国的国情，在胸腔镜尚未广泛应用和价格昂贵的情况下，腋下小切口成为经济实用、安全有效的手术进路。

参考文献

[1]黄孝迈.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1991，199，142.