【关键词】 低温等离子；射频消融治疗慢性肥厚性鼻炎；研究进展

低温等离子射频消融手术系统（Plasma-based radiofrequency device）是一种新型外科技术，是一项专利技术，是上世纪90年代末开始应用于临床治疗的。低温等离子射频消融术（Coblation）开始应用之初，主要用在耳鼻喉科方面，目前在慢性肥厚性鼻炎、扁桃体肥大、息肉和舌肥厚等疾病的消融术开展广泛，继而扁桃体、腺样体的等离子切除术和舌根的部分切除术亦逐渐推广应用[1]，近年来也逐渐应用到肿瘤及其他疾病的治疗[2]。本文就低温等离子射频消融治疗慢性肥厚性鼻炎的研究综述如下。

1 Coblation的原理及设备的发展

Coblation设备有两个双极射频，所产生的能量能将射频刀头与组织之间的电解液（生理盐水）转换成等离子体的离子蒸汽层（即高速运动的离子流）。等离子体中出现带电粒子（主要是钠离子和氯离子）被电场加速后，将能量传递给周围目标组织，击碎目标组织细胞的分子键，使目标组织中的细胞以小分子为单位逐渐解体，直接分解为氧化物和碳水化合物。目标组织发生凝固性坏死，坏死的组织脱落后，下层组织会产生疤痕收缩，这样目标组织体积缩小，达到类似于切割的目的。之所以称其为低温射频，是由于这种效应局限于目标组织的表层，且是在40-70℃的低温环境下实现的。

目前临床多用的模拟等离子设备是第二代，固定参数治疗多种疾病。多昵尔（DNR）低温消融术是第四代物理治疗技术，是最新的治疗技术。在美国、欧洲等发达国家应用范围较广，开刀、激光、微波等传统治疗已经部分被替代。DNR完全实行数字化功率控制，根据不同患者的不同情况设定不同的参数，进行个性化的治疗，温度控制精确，甚至能够区分0.05℃的差别。且能根据治疗区的具体情况进行调整，防止出现过度凝固和切割的情况。

2 Coblation的优点及应用领域

2.1 安全性高 刀头工作温度是40-70℃，且能局限在设定的目标层，对周围组织损伤小。电刀、激光等传统治疗方法工作温度可以达到400-600℃，容易对周围组织造成不必要的损伤[5]；微创手术不需要开刀，手术时间短、创伤小、见效快，术中几乎无出血，局部皮肤没有伤口疤痕，见效快，术后2-3天即可康复出院。与微波治疗相比，等离子无辐射，血液中能工作，温度更低，治疗效果更好。

2.2 低温等离子系统近年来在国外已经广泛应用于 耳鼻咽喉科：鼾症、息肉切除、鼻炎等。美容科：酒窝、双眼皮成形等；外科：肿瘤、肉芽肿低温切除等；脊柱外科：颈椎、腰椎间盘髓核消融减压术等；以及妇科、皮肤性病科、肛肠科等疾病的治疗。已经证明有良好的治疗效果，国内部分医院本世纪以来也开始应用低温等离子进行一些疾病的治疗。

3 慢性肥厚性鼻炎

3.1 病因 多数患者有慢性单纯性鼻炎的病史，多是治疗不彻底、不愈发展而来，慢性肥厚性鼻炎的病理改变是鼻粘膜、粘膜下局限性或弥漫性增生肥厚，严重可累及粘膜下骨质[3]。具体改变是鼻部原来的粘膜上皮纤毛脱落，代之以复层立方上皮，粘膜下层持续的水肿导致发生纤维组织增生，粘膜增厚。时间长了粘膜可以增生局部突出，成息肉样变，甚至骨膜及骨组织也明显增生，引发鼻甲肥大。

3.2 症状 持续性鼻塞：同时伴有嗅觉减退、张口呼吸。稠厚鼻涕：呈白色粘液性黄色脓性，若鼻涕后流直接刺激咽喉，患者咳嗽带痰。筛前神经综合征：多向眼眶和鼻梁放射的额部疼痛，这是因为中鼻甲肥大，鼻中隔受压，从而导致三叉神经的筛前神经分支受压或发生炎症，引起额部疼痛。

3.3 治疗 目前治疗慢性肥厚性鼻炎的方法有十几种[4]，主要有：①下鼻甲注射硬化剂；②下鼻甲微波治疗；③下鼻甲切除；④鼻内镜下电动切割术；⑤鼻内镜下鼻甲成形术；⑥鼻内镜下等离子消融术；⑦鼻内镜下鼻甲射频消融加骨折外移术等。

4 Coblation治疗慢性肥厚性鼻炎

4.1 病例的选择 禁忌症：慢性肥厚性鼻炎急性发展期；严重凝血功能障碍；鼻腔正进行放疗的患者；高血压（控制不良）及起搏器安置患者等。慎用症：鼻甲骨严重肥大、鼻中隔严重偏曲，变应性鼻炎，及<10岁的儿童和>70岁的老年患者慎用。优先病例的选择：主要选择粘膜等以软组织增生为主的患者，下鼻甲骨质相对增生较少。因为在黏膜下打孔时会造成黏膜坏死、下鼻甲外露等并发症，而软组织较厚的患者可以减少这种并发症的发生。

4.2 治疗方法 患者取仰卧位采用局麻方式。术前训练患者呼吸，用嘴吸气鼻出气，防止吸入不良气味的气体产生不适。常规碘伏消毒后，用1%丁卡因棉片放置于鼻腔粘膜约5分钟做表面麻醉，可根据情况再进行1-2次放置麻醉。有学者采用1%利多卡因5ml于双下鼻甲前端1-2点浸润麻醉[6]。根据等离子低温射频手术设备设置，调节能量档位进行适宜能量输出。操作顺序一般采取从后往前。从下鼻甲后端开始，先处理下鼻甲后端，再处理前端。当然也有文献报道采取从下鼻甲最肥厚的地方开始入刀[4]，这个可以根据个人经验及习惯进行操作。刀头前端蘸取生理盐水，插入鼻甲约5毫米，刀头在粘膜内滑行消融，滑行约10毫米，根据厚度调节时间，以看到下鼻甲回缩为准，粘膜明显回缩后，启动止血开关进行止血拔出刀头。根据肥厚情况选择打孔次数，一般一侧鼻甲可以打孔2-3个。有的患者下鼻甲后端有息肉样变，将刀头直接刺入其黏膜处，约持续数秒钟，看到息肉样变明显萎缩后拔出刀头。术后无须填充物填塞，应用浸有麻黄素的棉球压迫孔15-30分钟，酌情给予呋麻液滴鼻减少渗出，1-3滴/次，3-4次/日。口服抗生素3-5d预防感染。每周到医院复查，持续约4个月。

4.3 治疗有效的标准[7] ①治疗后，下鼻甲内侧面与鼻中隔宽度≥2-3毫米；②下鼻甲黏膜光滑完整，回缩比较均匀；③患者鼻塞症状明显改善。

4.4 操作时注意问题 ①术中一定要保护好黏膜组织，保留黏膜纤毛生理功能。近年来，鼻腔正常生理功能已受到大家的普遍重视。对减小下鼻甲的体积，凡是对黏膜的切除、烧灼、凝固等均属非生理性手术，会对鼻腔的过滤、加温、湿润、纤毛运输和反射调节等作用有影响[8]。②鼻甲骨大、鼻中隔严重偏曲、过敏性鼻炎的患者慎用。有的此类病人或因操作大夫经验少，刀头插入过深或对能量控制欠佳，导致鼻甲黏膜组织凝固面过深，范围过大，损坏了黏膜组织的纤毛功能，使患者有鼻腔干燥，脏污不易排出的后遗症。有少数变应性鼻炎患者经过治疗，临床症状无明显改善，易复发，因其系过敏体质，无法脱离工作、生活环境导致。③麻醉时不要用收缩鼻甲的药物，为了使黏膜保持一定厚度，减少手术时对表面黏膜的损伤。

5 Coblation与其他术式的比较

Kizilkaya等[9]采用等离子射频消融和微型吸切器两种方法，行下鼻甲下部分切除治疗慢性肥厚性鼻炎下鼻甲肥大，结果是两组效果均较好，但差异无统计学意义。但是用等离子射频消融患者组下鼻甲黏膜无损伤，而另一组下鼻甲则有明显黏膜损伤。刘鹏等[10]对19例慢性肥厚性鼻炎下鼻甲肥大患者行等离子射频消融治疗，18例患者鼻声反射评估效果满意，1例患者基本满意。并且对手术前、后鼻腔容积声反射进行了测量，测量值结果无统计学意义，表明射频消融治疗慢性肥厚性鼻炎引起空鼻综合征的可能性很小。

低温等离子射频消融手术系统中的Coblation技术，具有微创、高效、安全易行的特点。在肥厚性鼻炎鼻甲肥大手术中取得了良好的效果，且疗效比较稳定，值得在临床开展。第四代物理治疗技术-DNR低温消融术的诞生，更给Coblation技术带来了更广阔的发展前景，我们拭目以待。

参考文献

[1] 肖水芳，等.低温等离子射频消融术在耳鼻咽喉头颈外科应用进展[A].中华医学会第十次全国耳鼻咽喉-头颈外科学术会议论文汇编[G].大会发言，2007.

[2] Carney AS，Timms MS，Marnane CN，et al.Radiofrequency oblation for the resection of head and neck malignancies[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2008，138（1）：81-85.

[3] 填勇泉，韩德民，孙爱华，等.耳鼻咽喉头颈外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.6，1：356-357.

[4] 吕忠，杨正光，庞晓军.慢性肥厚性鼻炎的治疗进展[J].临床合理用药，2012，5（11B）：176-178.

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[6] 陈恩宽，宋文光，胡亿文，邓海燕，等.低温等离子射频消融术治疗慢性肥厚性鼻炎疗效观察[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012，18（2）：133-135.

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[8] 张速勤，李兆基，刘锋，等.下鼻甲骨折外移术探讨[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，（10）：78.

[9] Kizilkaya Z，Ceylan K，Emir H，et al.Comparison of radiofrequency tissue volume reduction and submucosal resection with microdebrider in inferior turbinate hypertrophy[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2008，138（2）：176-181.

[10] 刘鹏，李士新，孙德义，等.鼻腔外侧壁黏骨膜下下鼻甲部分切除术治疗慢性肥厚性鼻炎[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2010，16（5）：370-372.