[摘要]唇腭裂畸形是人类最常见的先天发育性缺陷之一。目前，唇腭裂手术是治疗畸形的主要手段，但术后患者常出现上颌发育不足，通常表现为面中部发育不足、凹陷，前牙反，严重影响了患者的面容美观和心理健康。上颌前牵引是通过牵引装置作用于上颌牙齿来刺激上颌骨周围4个骨缝的改建，进而促进上颌骨向前移位，抑制下颌骨向前生长，改善凹陷的面型。本文就前方牵引治疗唇腭裂患者术后前牙反的报道作一综述。

[关键词]唇腭裂；上颌发育不足；前牵引

[中图分类号]R 783.5[文献标志码]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.03.031

A retrospective analysis of applications on protraction facemask for maxillary hypoplasia in cleft lip and palate patientsChen Zhengxi, Chen Zhenqi.（Dept. of Orthodontics, The Ninth People’s Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200011, China; Shanghai Key Laboratory of Stomatology, Shanghai 200011, China）

[Abstract]Cleft lip and palate is one of the most common congenital craniofacial defects. At present, the optimal approach to treat it is operation. Maxillary retrusion which could be seen in cleft lip and palate patients after palate repair is characterized by the presence of concave profile, anterior crossbite and even psychological problems. Maxillary protraction can cause maxilla to move forward, inhibit mandible to move forward and improve the concave profile by stimulating 4 sutures in maxilla through a facemask. This article is to provide an overview of maxillary protraction in cleft lip and palate patients.

[Key words]cleft lip and palate；maxillary hypoplasia；maxillary protraction

唇腭裂是口腔颌面部常见的先天发育畸形之一。由于腭裂修复术后瘢痕挛缩及唇腭裂患者自身的颌面部发育障碍，使唇腭裂患者常存在上颌发育不足的现象。本文就上颌前牵引在治疗唇腭裂患者上颌发育不足中的应用作一综述。

1唇腭裂患者上颌发育不足的原因

唇腭裂患者术后常表现为上颌发育障碍。很多学者将其中的原因归咎于早期的腭裂修复术。腭部瘢痕组织使牙槽骨向舌侧弯曲，同时鼻阻塞引起的口呼吸、腭盖低平所致的舌低位以及前牙反均可影响上颌骨的发育[1]。与此同时，部分学者认为：早期手术造成上颌骨生长发育障碍的说法难以令人信服，可能与手术医生的操作技能和手术方法等因素密切相关[2-4]；还有学者认为：这与唇腭裂患者本身的发育缺陷有关[5]。

2上颌前牵引矫治上颌发育不足的原理

上颌前牵引是通过牵引装置作用于上颌牙齿来刺激上颌骨周围4个骨缝的改建，进而促进上颌骨向前移位，抑制下颌骨向前生长，改善凹陷的面型。Smalley等[6]利用实验猴进行前牵引研究，他们在上颌颧骨处植入种植体，施加6 N的前方牵引力，使上颌前移达8 mm。近年来，曹真胜等[7]观察了处于生长高峰期的SD大鼠在前牵引力的作用下上颌骨骨缝的改建情况，结果发现：在外力作用下，大鼠上颌骨周围骨缝发生了显著的改建；同时，组织学观察也显示：实验大鼠的上颌骨周围骨缝处成骨活跃，骨缝内成骨细胞、间充质细胞、成纤维细胞数量显著增加。

3唇腭裂患者上颌前牵引矫形治疗的临床研究

从1944年运用上颌前牵引治疗患者的前牙反，到1976年开始使用上颌前牵引治疗唇腭裂患者的前牙反，上颌前牵引技术经历了半个多世纪的发展。目前，普遍认为：选择恰当的前牵引时机、合适的牵引力大小和方向对前牵引的效果有着重要的意义[8]。

3.1上颌前牵引的时机、牵引力大小、方向和作用时间

关于前牵引的时机，Tindlund[9]提出：6岁为唇腭裂术后前牙反患者进行前方牵引治疗的最佳时期。他认为：在6岁左右（乳牙列晚期）进行前牵引治疗，患者的矢状向骨性改变令人满意，同时可以避免在恒牙列阶段前牵引出现的上颌前牙唇倾，而且还可以使上颌恒切牙萌出时就有正常的覆盖。经过20多年的探索，现代的观点普遍认为：在替牙早期就应该进行前牵引治疗，此期的患者即将进入生长发育高峰期，骨缝反应强。通过前牵引可以解除前牙的反，建立正常的覆覆盖关系，增加对上颌的功能刺激，有利于患者上颌的发育和颌间关系的稳定。对于有些患者而言，也可以起到减轻成年后正颌外科手术困难程度的作用。到了青春后期，骨缝反应差，生长发育减慢，也就不再利于前牵引的进行了[10-12]。这里值得注意的是，除了需要考虑患者生长潜力之外，唇腭裂患者的前牵引时机选择还需要与外科手术的时机相结合来考虑，如修复牙槽突裂的植骨术等。雷勇华等[13]利用自建的唇腭裂三维有限元模型研究发现：上颌骨在裂隙未修复前进行前牵引，裂隙有扩大的趋势，计算机模拟修复裂隙后行前牵引治疗，有利于上颌骨的发育。前牵引时机与植骨术时机之间的确切关系尚待进一步的研究。就唇腭裂患者而言，在替牙期早期和青春发育高峰期结束之前行前牵引使上颌骨的生长近似正常，是阻止错畸形加重的有效手段，同时，也有利于促进唇腭裂患者的心理健康。

临床上，与正畸中其他矫形力治疗相似，上颌前牵引常选用的力值为5 N。而谈及前牵引的方向，虽然各学者观点不一致，但均支持同一个观点：为了使上颌骨能整体往前平移，牵引力方向应通过上颌复合体阻力中心。Nanda[14]提出：上颌复合体存在阻力中心但位置不固定。Tanne等[15]的研究结果推翻了Nanda[14]的结论，他认为：阻力中心位于经过上颌第一磨牙斜向下30°～45°的方向。赵志河等[16]指出：上颌复合体阻力中心位于经过上颌尖牙斜向下37°的方向。张国华等[17]利用三维有限元模型分析得出：向前下40°的牵引力通过上颌阻力中心。另一项对上颌前牵引方向的有限元分析表明：当牵引力方向与水平面呈30°～40°时，上颌复合体平动，角度超过此范围，可能出现深覆；反之，则有开的风险[18]。与一般矫形力治疗相同的是，进行上颌前牵引治疗时，加力时间应达到每天12～14 h以上[19]。

3.2前牵引矫治器

临床上，常用的前牵引矫治器包括口外部件、口内部件、连接部件和施力部件。处于乳牙列或混合牙列早期的唇腭裂患者，其牙弓形态不规则，又存在牙槽突裂，且口腔卫生较差，通常选用活动式前牵引矫治器。活动式前牵引矫治器的口内装置又分为传统型和改良型。传统型矫治器通常采用0.8 mm的不锈钢丝在上颌双侧第一磨牙制作箭头卡，在双侧前磨牙区制作邻间钩；改良型矫治器在传统型的基础上，横跨2颗中切牙唇侧加一箭头卡。有研究[20]表明：改良型矫治器可以有效避免牵引加力过程中矫治器向下脱位的问题，同时还可以提高治疗效果。混合牙列后期的患者，由于双侧前磨牙的替换，常选用固定式前牵引矫治器。上颌第一磨牙制作带环，颊侧焊接牵引钩，腭侧焊接舌弓，与前牙舌面相接。

口外装置通常选用Delaire面具，它以颏部和额部作为支抗，患者易承受，而且可用较大的矫治力量，从而对上颌骨产生矫形作用[21]。

3.3前牵引结合横向扩弓

在前牵引成功用于治疗唇腭裂上颌发育不足之后，很多学者开始探索将扩弓与前牵引相结合进行治疗的可行性。由于唇腭裂患者的发育畸形在空间上是三维改变的，既有矢状向的不足，也有横向的不足。前牵引可以改善矢状向的不足，而对于横向的不足，需要采用横向扩弓来解决。由于颅颌面部骨缝的生长方向是向前下的，上颌扩弓可以刺激这些骨缝重新改建，上颌骨向前下方旋转，同时上牙弓宽度和周长、根尖部基骨间的宽度以及鼻底的宽度增加。已有的实验[22]结果证实：前牵引配合扩弓时，骨缝的间充质细胞被激活，这样会加快并提高前牵引的效果，达到更大的骨性效应。Kawakami等[23]的研究显示：上颌前牵引联合上颌扩弓是唇腭裂患者术后正畸所必需的，它能获得理想的裂隙，以利于牙齿萌出和牙根发育，是矫治唇腭裂患者乳牙列和混合牙列早期前牙反或后牙反的重要方法，上颌前牵引有利于植骨间隙的开展和尖牙的萌出，从而为下一步的植骨手术创造条件。

3.4种植支抗在唇腭裂患者前牵引中的运用

随着种植体支抗在正畸方面的应用，对于有些缺少支抗牙或支抗牙已松动的患者，可在上颌骨相应位置植入正畸用种植体，待种植体发生骨结合后，可以为前牵引提供绝对的支抗。Singer等[24]报道：前牵引用于治疗唇腭裂术后伴面中部后缩的患者时，采用在缺失的乳尖牙邻近的颧突水平植入种植体作为支抗，可以获得良好的矫治效果。Baek等[25]提出：为了使上颌前牵引的效果都体现在上颌骨上，并减少其他如上切牙唇倾、下颌平面顺时针旋转、开等不良反应，可以在上颌骨打入小型钛板来代替垫行使功能。

4唇腭裂患者上颌前牵引的效果

4.1硬组织改变

da Luz Vieira等[10]的研究发现：上颌前牵引联合快速扩弓治疗可以对唇腭裂患者产生显著的矫形效果，使上下颌在矢状向上的关系明显改善，但同时会使上颌骨有轻微的向前下逆时针旋转，下颌骨向后下旋转，下面高略增加。Baek等[25]在前牵引治疗中使用了种植体支抗，结果发现：上颌骨向前生长，上齿槽座点（A点）向前移动，如上切牙唇倾、上颌磨牙伸长、下颌平面顺时针旋转、开等的并发症较传统的前牵引治疗明显减少。

4.2软组织侧貌的改变

Tindlund等[26]对接受前牵引治疗的98例唇腭裂患者进行头影测量分析，结果发现：上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点所形成的角（ANB角）增加了2.5°；观察审美平面也可发现：上下唇的位置与治疗前相比较，令人满意，凹面型由于上颌运动有了很大的改善，上唇显得饱满。随着技术的发展，近年来，三维成像系统在二维投影测量分析的基础上得以广泛应用。Sade Hoefert等[27]采用DSP400成像系统对29例唇腭裂患者进行了三维分析后发现：受试者的面中下1/3有向前旋转和移动的改变；他们同时还发现：对于单侧唇腭裂患者而言，在前牵引作用下，健侧与患侧的改变差异无统计学意义。

4.3与非唇腭裂患者前牵引效果的比较

目前，比较前牵引治疗唇腭裂术后前牙反和非唇腭裂前牙反疗效差别的研究较少。Sarn覿s等[28]对7例6～9岁唇腭裂患者和10例8～12岁非唇腭裂患者进行上颌前牵引治疗后发现：唇腭裂患者上颌前移量少于非唇腭裂患者，唇腭裂患者上颌前移0.2°，非唇腭裂患者上颌前移1.0°。Jia等[29]对36例患者（18例唇腭裂患者，18例非唇腭裂患者）进行前牵引治疗后发现：2组患者的上颌骨对治疗的反应相似，唇腭裂组较非唇腭裂组颌间关系改变大，下颌向后、向下旋转多；唇腭裂组患者治疗后下唇变化不如非唇腭裂组明显。这可能与选材的类型、矫治力的大小、患者年龄的不一致等有关。

目前，对于唇腭裂患者上颌前牵引近远期疗效的研究较少，这可能与唇腭裂患者的颌骨解剖特点和瘢痕组织的张力作用等因素相关，使其前牵引的长期稳定性存在较大的不确定性。

5小结

上颌前牵引技术对于唇腭裂上颌发育不足的患者有良好的治疗效果，尽早对其进行上颌前牵引治疗，对改善他们的颜面部畸形，促进他们的心理健康有着重要作用。虽然现在对传统的上颌前牵引技术的长期效果尚存在争议，但随着正畸学与口腔颌面外科学的发展，在正畸医生和外科医生的不断努力下，相信上颌前牵引矫治器用于唇腭裂上颌发育不足患者的治疗前景将更广阔。

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