[摘要] 目的 探讨高同型半胱氨酸血症（HHcy）与急性脑梗死患者尿激酶静脉溶栓治疗效果的关系。 方法 选取2012年4月～2015年5月云浮市人民医院收治的急性脑梗死患者91例，测定患者空腹时血浆同型半胱氨酸（Hcy）浓度，将其分为HHcy组（48例）和非HHcy组（43例）。所有患者均给予尿激酶静脉溶栓治疗，治疗时间均为2周，观察两组神经功能缺损程度、临床治疗效果、日常生活能力、血管再通情况、不良反应发生情况。 结果 治疗前两组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗12 h、48 h、7 d兩组NIHSS评分均显著低于治疗前（P < 0.05），且同期组间比较非HHcy组显著低于HHcy组（P < 0.05），两组治疗48 h均较治疗12 h显著降低（P < 0.05），两组治疗7 d均较治疗48 h显著降低（P < 0.05）；非HHcy组总有效率显著高于HHcy组（P < 0.05）；非HHcy组生活自理率显著高于HHcy组（P < 0.05）；非HHcy组再通率显著高于HHcy组（P < 0.05）；HHcy组不良反应发生率显著高于非HHcy组（P < 0.05）。 结论 采用尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死，非HHcy患者可显著改善神经功能缺损，提高日常生活能力和临床治疗效果。

[关键词] 同型半胱氨酸血症；急性脑梗死；尿激酶；静脉溶栓

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（a）-0054-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between hyperhomocysteinemia （HHcy） and intravenous thrombolytic therapy of urokinase in patients with acute cerebral infarction. Methods From Apirl 2012 to May 2015， in Yunfu City People"s Hospital， 91 patients with acute cerebral infarction were selected， the plasma homocysteine （Hcy） concentration was measured and they were divided into HHcy group （48 cases） and non-HHcy group （43 cases）. All patients were treated with intravenous thrombolytic therapy of urokinase， the treatment time was 2 weeks， the neurological deficits， clinical treatment effect， daily living ability， vascular recanalization and incidence of adverse reactions were observed. Results The NIHSS scores of the two groups before treatment were not statistically significant （P > 0.05）. The NIHSS scores of the two groups at 12 h， 48 h and 7 d were significantly lower than those before treatment （P < 0.05）， these of non-HHcy group were lower than those of HHcy group at the same time （P < 0.05），these of the two groups at 48 h were lower than those at 12 h （P < 0.05）， these of the two groups at 7 d were lower than those at 48 h （P < 0.05）. The effective rate of non-HHcy group was significantly lower than that of HHcy group （P < 0.05）， and the total effective rate of non-HHcy group was significantly lower than that of HHcy group （P < 0.05）. The life self-care rate of non-HHcy group was significantly higher than that of HHcy group （P < 0.05）. The recanalization rate of non-HHcy group was significantly higher than that of HHcy group （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions in HHcy group was significantly higher than that in non-HHcy group （P < 0.05）. Conclusion The using of urokinase intravenous thrombolysis in the treatment of acute cerebral infarction， non-HHcy patients can significantly improve neurological deficits， improve daily living ability and clinical treatment.

[Key words] Homocysteineemia； Acute cerebral infarction； Urokinase； Intravenous thrombolysis

急性脑梗死属于神经系统常见多发病，多由血管动脉硬化形成血栓所致，其死亡率与致残率较高，严重危及患者生命安全[1]。目前临床该病多采用溶栓方式，尿激酶是常用溶栓制剂，具有较好溶栓效果[2]。有资料显示[3]，高同型半胱氨酸（HHcy）是急性脑梗死发生的危险因素，并影响治疗效果。基于此，本研究拟选取HHcy与非HHcy患者进行对照试验，旨在为探究HHcy与急性脑梗死患者尿激酶静脉溶栓治疗效果的关系，并为临床用药提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月～2015年5月广东省云浮市人民医院收治的急性脑梗死患者91例，根据空腹时血浆Hcy浓度分为HHcy组和非HHcy组。其中HHcy组48例，男31例，女17例；年龄49～72岁，平均（58.74±8.21）岁；合并糖尿病、高血压、高脂血症分别为9、14、8例；空腹血糖为（7.28±2.21）mmol/L；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[4]评分为（12.36±2.29）分。非HHcy组43例，男29例，女14例；年龄47～75岁，平均（59.63±8.14）岁；合并糖尿病、高血压、高脂血症分别为11、13、10例；空腹血糖为（7.39±2.18）mmol/L；NIHSS评分为（12.49±2.17）分。两组性别、年龄、合并症、空腹血糖等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合急性脑梗死诊断标准，且经MRI检查证实；②均为首次发病；③所有患者对本研究均知情同意。

排除标准：①严重心、肝、肾功能不全者；②既往有颅内出血史、头颅外伤史；③消化、泌尿系统等脏器出现活动性出血或外伤；④近1周内有动脉或腰椎穿刺；⑤近期接受抗凝药物治疗或多种药物过敏史；⑥短暂性脑缺血发作；⑦患有精神障碍或视听、言语障碍；⑧神经系统疾病。

1.2 血浆Hcy浓度检测

所有患者均于入院后次日进行检测，取空腹时肘静脉血5 mL，采用肝素抗凝，离心后取出血浆，采用酶联免疫分析法对血浆Hcy浓度进行测定，血浆Hcy浓度正常范围为5～15 μmol/L，則血浆Hcy浓度低于15 μmol/L为非HHcy，高于15 μmol/L为HHcy。

1.3 治疗方法

两组均给予尿激酶（规格：500 000 U，生产批号：14051308，厂家：烟台北方制药有限公司）静脉溶栓治疗。分别给予体重低于或超过50 kg患者尿激酶1 000 000U或1 500 000U，将其溶于100 mL或150 mL生理盐水（规格：100 mL，生产批号：15062411，厂家：四川科伦药业股份有限公司）中，30 min内静脉滴注完毕。所有患者均持续治疗2周。

1.4 观察指标

1.4.1神经功能缺损程度 分别于治疗前、治疗12 h、48 h、7 d时采用NIHSS对患者神经功能缺损程度进行评估，该量表包含意识、面瘫、凝视、上下肢运动、视野、共济失调、感觉、忽视症等11个项目，根据不同项目评分标准，分值越高，表示该项目症状越严重。

1.4.2 临床治疗效果 治疗后根据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[5]对临床治疗效果进行评估，临床痊愈：与治疗前相比，神经功能缺损评分减少91%以上，病残程度为0级；显著进步：评分减少46%以上，病残程度为1～3级；进步：评分减少18%以上；无变化：评分减少在17%以内；恶化：不符合上述标准，病情加重或死亡。总有效率=（基本痊愈+显著进步+进步）/总例数×100%。

1.4.3 日常生活能力 分别于治疗前、治疗14 d时采用日常生活活动能力量表（BI）[6]对患者日常生活能力进行评估，该量表包含吃饭、洗澡、大小便、上楼梯、穿衣等10个项目，满分100分，60分及其以上表示生活基本自理，反之则是致残，分值越高，表明患者生活自理能力越好。

1.4.4 血管再通情况 分别于治疗前、治疗后对责任血管进行脑血管造影（DSA）检查，统计闭塞和再通情况。血管再通分为完全、部分和未再通。与治疗前影像比较，完全再通：由于闭塞而未显影的责任血管清晰显影；部分再通：闭塞责任血管显影浅淡或不清；未再通：闭塞的责任血管未显影；再通率=（完全再通+部分再通）/总例数×100%。

1.4.5 不良反应发生率 根据患者临床正在和CT检查结果，观察治疗期间是否出现颅内出血、消化道、泌尿系统出血症状。

1.5 统计学处理

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经功能缺损比较

治疗前两组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗12 h、48 h、7 d两组NIHSS评分均显著低于治疗前（P < 0.05），且同期组间比较非HHcy组显著低于HHcy组，两组治疗48 h时均较治疗12 h显著降低（P < 0.05），两组治疗7 d均较治疗48 h显著降低（P < 0.05）。见表1。

2.2 临床治疗效果比较

非HHcy组总有效率显著高于HHcy组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 日常生活能力比较

非HHcy组生活自理例数显著高于HHcy组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 血管再通情况比较

非HHcy组再通率显著高于HHcy组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.5 不良反应发生率比较

HHcy组出现消化道、颅内出血、泌尿系统出血分别为3、4、2例，不良反应发生率为18.75%；非HHcy组出现消化道、颅内出血、泌尿系统出血各1例，不良反应发生率为6.98%，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

Hcy属于含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢的产物，其存在形式可分为三种：①以二硫键的形式与蛋白质结合；②经氧化反应自身结合形成二聚体；③以自由硫醇形式存在于循环间。正常空腹血浆Hcy的总量为5～15 μmol/L，高于此范围称为HHcy。有研究表明[7]，Hcy可损伤血管内皮细胞，并促使血管平滑肌细胞增殖。其浓度升高时，能够促进血小板聚集，加速泡沫血管生成，对内皮细胞谷胱甘肽过氧化酶具有抑制作用。其可加速内皮细胞凋亡，从而导致动脉粥样硬化[8]。此外Hcy可诱发炎症细胞释放炎症因子，进一步损伤血管功能，进而加速动脉粥样硬化。目前有资料显示[9]，导致HHcy的主要因素有遗传、营养、药物以及疾病等，而Hcy浓度升高可造成机体代谢紊乱，推测HHcy是导致动脉粥样硬化的原因，同时也可诱发血栓性疾病。另有研究表明[10]，HHcy可导致急性脑梗死，还可以通过加速动脉粥样硬化形成而促使脑梗死发生。因而控制HHcy水平对于预防动脉粥样硬化和脑梗死具有重要意义。

HHcy可促进急性脑梗死发生，HHcy致使静脉溶栓预后不良的可能机制为：HHcy对脑血管造成长期损害，致使血管基础差，其导致内皮功能障碍及氧化应激可能是动脉粥样硬化的始发因素之一。同时HHcy可促进血管壁平滑肌细胞增生，正是因为HHcy患者血管基础差，可能导致溶栓效果差及易再发梗死从而影响其远期预后。本研究结果显示：非HHcy组神经功能损伤程度、日常生活能力、总有效率均优于HHcy组（P < 0.05），提示采用相同药物治疗，非HHcy组能够显著改善神经功能，提高患者日常生活能力，总体治疗效果较好，与有关研究结果基本一致[11-12]。推测HHcy能够促进氧化应激反应，通过产生过氧化物和自由基，损害血管内皮功能，并使其产生功能障碍，促使动脉粥样硬化形成。有研究表明[13-14]，采用相同药物治疗，HHcy组的血管再通率较低，且不良反应多。本研究结果显示：非HHcy组血管再通率和不良反应发生率均优于HHcy组（P < 0.05），提示在相同药物作用下，非HHcy组患者溶栓效果更明显，且不良反应少，与相关[15-17]研究结果一致。推测HHcy可导致脂质代谢紊乱，通过氧化还原受体，能够促进胶原合成，并加速血管平滑肌细胞增殖，进而形成动脉粥样硬化，导致血管再通率降低[18-19]。此外HHcy能够增加血小板黏附性，对机体纤溶和凝血平衡产生破坏，从而加速血栓形成，诱发颅内出血[20-21]。

综上所述，采用尿激酶治疗急性脑梗死患者，非HHcy患者治疗效果较好，能够显著改善神经功能缺损，提高日常生活能力，且再通率高，不良反应少，因而临床应合理控制Hcy浓度，以改善急性脑梗死患者预后。

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（收稿日期：2017-06-02 本文编辑：苏 畅）