【摘要】 对1例特发性血小板减少性紫癜患者行鼻侧切开术、右侧鼻腔、鼻窦、框内肿物切除术，患者手术顺利，术后恢复期，患者淋浴时在无其他明显原因诱发下突然大量出血，经鼻腔填塞后，仍反复有少量活动性出血，在局麻鼻内镜下行双极电凝止血术后，患者恢复良好，再无出血及无其他并发症发生。针对患者的疾病特征和护理要求，对患者实施心理干预、症状护理、并发症的观察及护理、健康教育等措施，可使患者平稳度过围手术期。

【关键词】 鼻及鼻窦内翻性性乳头状瘤； 特发性血小板减少性紫癜； 高血压； 糖尿病； 出血； 护理

中图分类号 R554文献标识码 B文章编号 1674—6805（2012）26—0083—02

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一种获得性出血性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多伴有成熟障碍为特征，但该病的病因与发病机制尚未完全明了[1]。发病率约为5～10/10万人，65岁以上老年发病率有升高趋势[2] 。鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤是一种黏膜上皮源性良性肿瘤，临床上较常见，容易复发、恶变是鼻内翻性乳头状瘤的突出特点[3]。临床表现主要为一侧进行性鼻阻、流涕，癌变者涕中可带血，伴头痛。笔者所在科室于2011年11月收治1例慢性鼻—鼻窦炎，右侧鼻窦内翻性乳头状瘤，伴继发性血小板减少性紫癜、高血压及糖尿病患者在全麻下行鼻侧切开术、右侧鼻腔、鼻窦、框内肿物切除术，患者在术后恢复期淋浴时无其他明显原因诱发下突然大量出血，经鼻腔填塞后，仍有反复少量活动性出血，又在局麻鼻内镜下行双极电凝止血术后，患者恢复良好。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，61岁，一年前无明显诱因出现右侧鼻腔阻塞，呈持续性，右侧鼻腔较多脓涕为黄色，常不易擤出，偶带血丝，偶伴鼻面部胀痛，2011年11月患者感症状加重，自感嗅觉较前下降，来笔者所在医院就诊。入院查体：生命体征正常，意识清楚。专科检查：外鼻无畸形，鼻黏膜充血，双侧下鼻甲肥厚、充血。右侧鼻腔充满灰白色新生物，表面不光滑，大量脓鼻涕，右侧上颌窦投影区压痛，左侧鼻腔通畅，未见明显新生物。鼻窦CT（冠状位+轴位）显示右侧中上鼻道及鼻腔软组织病变，考虑肿瘤，右侧上颌窦筛窦额窦炎；双侧下鼻甲肥大。右鼻局部新生物病检：（右侧中鼻道）内翻性乳头状瘤，细胞呈轻度异性改变。血常规：血小板数83×109/L，余基本正常。血小板相关免疫蛋白（IgM）54.3 ng/107PA，IgM、IgA基本正常。骨髓穿刺，外周血细胞形态示：骨髓中未见肿瘤细胞，有核细胞增生活跃，红系增生活跃，粒系中性杆分比例减少，血小板易见。临床诊断：右侧鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤；慢性鼻—鼻窦炎；特发性血小板减少性；高血压3极（极高危组）；2型糖尿病。患者入院后给予抗感染、降血压、降血糖、口服激素等对症治疗。患者特发性血小板减少性紫癜，经激素治疗后，12月20—23日，前后复查血小板数均大于80×109/L，凝血功能基本正常，全身无明显出血倾向及皮下淤血，血糖、血压控制稳定在正常范围内。各项指标达标后，于12月24日在全麻下行“鼻侧切开术，右侧鼻腔、鼻窦、框内肿物切除术”，手术过程顺利，术中出血量约300 ml，术后早期无出血发生，术后恢复期于2012年1月5日患者在洗澡时右侧鼻腔突然大量出血，出血量约100 ml，行鼻腔填塞后，仍有间断活动性出血，总量约为400 ml，于1月13日局麻行鼻内镜下双极电凝止血术，手术后有效控制出血，并无其他并发症发生，于1月25日出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者鼻窦内翻性乳头状瘤已侵犯右侧眼眶，压迫内直肌，局部病检未能钳取深部组织，故鼻窦深部组织恶变不能排除，加之该患者又同时患有特发性血小板减少性紫癜、高血压、糖尿病，术中、术后易出血，故手术风险较大，所以通过与该患者沟通交流，向患者介绍手术过程及相关知识，减轻患者的顾虑、紧张、焦虑的情绪，树立战胜疾病的信心。

2.1.2 术前准备 术前给予备皮、剪鼻毛、剃胡须，做好术前准备。手术前期给予鼻腔冲洗，清洁鼻腔，并注意口腔卫生；静脉滴注抗生素，预防感染，同时应避免感冒；监测血小板的数量、血糖、血压，保持血小板数、血糖、血压值稳定在正常范围内。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的监测 患者回病房后严格观察生命体征，持续心电、指脉氧监测，每隔1小时巡视病房一次，患者术后3 d生命体征平稳、正常，无恶心、呕吐发生。

2.2.2 体位护理 患者回病房去枕平卧6 h麻醉清醒后，将床头抬高30°，尽量让患者保持半卧位，减轻头部充血，局部伤口水肿，促进鼻腔分泌物的排出，保持鼻部呼吸通畅，同时避免因平卧位鼻腔血性分泌物流到咽后壁引起刺激性咳嗽。

2.2.3 饮食与口腔护理 术后给予患者温凉的半流质或软食，忌辛辣刺激性饮食，禁烟酒。并根据患者的具体情况，制定总热量，适当的增加蛋白质和纤维素的摄入，减少脂肪和糖份的摄入，提高机体的抵抗力，并保持血糖血压的稳定，促进机体的愈合。同时协助患者用康复新液饭后及睡前漱口，保持口轻清洁；并少量多次饮水，保持口咽部湿润。

2.2.4 眶及眶周并发症的观察 手术涉及到眶内及颅底，故术中可能会损伤眶内容物及颅底损伤，因此术后需详细观察眼周皮下有无渗血，瞳孔大小变华，并通过对光反射对视神经功能进行判断。患者术后出现视力下降、视野缺损等症状时可能为视神经损伤；出现眼球运动障碍，可能为内直肌损伤：有少许出血、眼睑肿胀，溢泪症状较明显，可能是内道损伤；出现眼眶周围淤血、眼睑浮肿，甚至视物模糊和复视，可能为筛骨纸样板损伤[4]。一旦发现上述症状，要立即通知医生。该患者手术较为成功，未出现上述症状。

2.2.5 用药的护理 患者长期服用激素可引起库欣综合征，宜诱发或加重感染[5]，故在用药期间要定期检查血压、尿糖、白细胞计数，同时不要使用可能引起血小板减少的或抑制其功能的药物，术后应用抗生素和止血药物，预防感染和出血；指导患者服用降血压药后，起床、活动时宜缓慢，防止体位性低血压的发生；在用降糖药之前，应提前准备好饮食，同时身边应准备些糖果、饼干，并监测患者血糖、血压值的变化；患者用药期间应按时进餐，定时用药，并观察药物疗效，发现可疑药物的不良反应，应及时配合医生处理。患者用药期间，无用药不良反应发生和感染发生。

2.2.6 术后出血的观察及护理 严密观察患者有无活动性出血，观察患者敷料是否在位有无渗血，口腔有无血液或血凝块，术后48 h内给予冰敷，减少出血及水肿，减轻疼痛，告知患者勿将血液或分泌物吞下，以便观察出血量，同时防止胃部不适。患者手术后前期无活动性出血发生，但于1月5日患者淋浴时右侧鼻腔突然大量出血，告知医生后，立即给予鼻腔填塞，局部冰敷，遵医嘱给予急查血液分析，血小板计数80×109/L，静脉滴注抗生素和止血药，患者出血后，给予安慰，沉着、冷静地立即协助医师做出血处理，减少患者紧张情绪，并做好输液与输血准备，尽量协助医师找出出血的原因。患者行鼻腔填塞后至1月12日术鼻仍反复有少量活动性出血，1月13日患者在局麻鼻内镜下行双极电凝止血术。术后指导患者卧床休息，减少活动；给予温凉半流质饮食，保持大便通畅，必要时给予口服液体石蜡或开塞露；给予温凉水清洗鼻面部时，洗澡给予温水擦浴；同时保持病房舒适、安静、室内光线柔和，清洁整齐，减少一切对患者的不良刺激；抽出纱条后，给予收敛鼻腔、润滑鼻腔药物，指导患者勿挖鼻，擤鼻，尽量避免打喷嚏，或让患者张口呼吸，或将下切牙咬紧上唇抑制喷嚏打出，必要时给予抗过敏药物，数日后给予鼻腔冲洗。该患者通过治疗和护理，再无活动性出血发生。

2.3 出院指导

告知患者出院后勿剧烈活动，注意休息，保持情绪愉快；勿用力挖鼻、擤鼻，或打喷嚏，给予鱼肝油滴鼻剂，保持鼻腔清洁、湿润；饮食宜清淡，低盐低脂，保证蛋白质的摄入，增强机体抵抗力，忌辛辣刺激性食物，禁烟酒。出院后继续给予口服激素，降血压及降血糖治疗，告知患者按医嘱服药，不可自行减量或突然停药，服药期间注意个人卫生，防止感染，并注意观察其他不良反应。同时告知患者鼻内翻性乳头状瘤手术切除后易复发，复发率在5%～30%[6]，故患者应在门诊定期复查，并注意检查血小板计数及血糖、血压变化，如有不适及时就医。

参考文献

[1]田翠时，宋广杰.特发性血小板减少性紫癜病因及发病机制的研究[J].河北北方学院医学报：医学版，2006，23（4）：78—80.

[2]李俐.特发性血小板减少性紫癜40例治疗体会[J].辽宁医学杂志，2010，24（5）：277—278.

[3]梁锦辉，张剑.鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤恶变相关因子研究[J].国际耳鼻喉头颈外科杂志，2009，33（2）：94—97.

[4]田梓蓉，张平，梁晶.一例特发性纤毛运动障碍伴阿斯匹灵三联征患者行鼻内镜手术的护理[J].护理学杂志，2011，26（12）：44—46.

[5]尤黎明.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：348—353.

[6]王文彬，殷晓东.鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤的鼻内镜手术治疗[J].中华实用中西医杂志，2009，22（2）：199—120.

（收稿日期：2012—06—04） （编辑：程旭然）