中医药治疗放射性肺纤维化临床研究进展

内容摘要：摘要：放射性肺损伤是胸部放疗常见并发症之一，早期主要表现为放射性肺炎，后期出现不可逆的放射性肺纤维化

摘要：放射性肺损伤是胸部放疗常见并发症之一，早期主要表现为放射性肺炎，后期出现不可逆的放射性肺纤维化，严重降低患者生活质量，甚至引发呼吸衰竭而危及患者生命。同时，放射性肺损伤极大限制了放射剂量，影响疗效，或使治疗被迫中断。中医药治疗放射性肺纤维化效果确切，可提高患者有效生存期，不良反应小。本文从放射性肺纤维化的病名归属、病因病机及临床治疗研究方面做一综述，为该病临床治疗提供参考。

关键词：放射性肺纤维化;中医药;病名;病因;病机;临床;综述

中图分类号：R259.948;R259.63 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）04-0141-04

放射性肺损伤（radiation-induced lung injury，RILI）为胸部肿瘤患者接受放射治疗过程中所出现的不可避免的一种不良反应，放射后6～24个月即可发生不同程度的放射性肺纤维化病变（radiation pulmonary fibrosis，RPF）[1]，其发生率为1%～43%[2]。目前，对于RPF临床采用糖皮质激素尚不能很好控制病情的发生和进展，采用抗菌治疗亦无明显改善[3]，且在激素药物应用的过程中经常发生菌群失调、二次感染、免疫抑制等不良反应。中医药防治RPF效果确切、安全性好，具有独特优势。兹从RPF的病名归属、病因病机及临床治疗研究方面综述中医药防治RPF研究进展，为该病临床治疗提供参考。

1 病名归属

“放射性肺纤维化”为西医病名，在中医学著作中并此病名记载。就其咳嗽、咯血、喘息气机、胸膈胀满等临床表现及证候特点，可将其归属于“咳嗽”“肺痿”“肺胀”等肺系疾病范畴。

1.1 咳嗽

RPF患者临床以刺激性干咳常见，如继发炎症感染可见黄色黏痰、质稠厚，甚至胶黏难咳。咳嗽作为多种肺系证候的主要症状伴随RPF病程始終。此外，放射线属于外感热邪，而射线侵袭肺脏后迁延不愈，反复发作则会转化为“内伤咳嗽”，符合咳嗽的发病机理，因此，可将其归属于“咳嗽”范畴，病性为虚实夹杂。

1.2 喘证

进行性呼吸困难加重时RPF症状明显，甚者出现张口抬肩、鼻翼煽动等表现，与喘证的典型症状相符。后世医家也提出了“咳喘”病名，曹振华等[4]认为此病属喘咳，多因肺之络脉成积而来。但也有学者不认同此观点，肖小花等[5]认为肺纤维化病变病机复杂，仅依据部分症状将其归于“喘证”范畴欠妥。故将RPF归属于“喘证”有待进一步讨论。

1.3 肺胀

RPF出现于RILI的晚期病变，病程迁延，久治不愈，后期也可出现胸部憋闷、喘咳上气等症状。中医认为，多种疾病病久不愈，肺脏受累可出现纤维化病变，可从痰瘀论治。也有学者认为肺胀应与慢性阻塞性肺疾病相联系，与纤维化病变无关[6]。

1.4 肺痿

《张氏医通·诸气门下》一书中对肺痿描述为：“肺痿其积渐，已非一日……肺中小管日窒，咳声以渐不扬，胸中脂膜日干，咳痰艰于上出，行动数武，气即喘鸣，冲击连声，痰始一应。”其对肺痿的描述与晚期RPF咳痰、劳力性气促的临床表现和病理形态极为相似，同样，亦有学者结合国内文献与临床观察得出肺痿与RILI病名最相吻合[6]。不少医家也认为肺痿与RPF有很大的相关性[7-8]。基于历代医家及文献报道对肺痿的临床表现、病因病机和治则治法的论述，将RPF归属于《金匮要略》中“肺痿”一说应是合理的。

1.5 肺痹

根据古代医学著作对“肺痹”的描述，现代有学者认为“肺痹”以肺气失常为主要病机。张昭等[9]认为风寒湿等外邪乘机体虚弱之机而侵入，久则肺络郁滞，日久不愈而成肺痹。现代研究也证实纤维化病变毛细血管扩张，纤维细胞增生，使肺实质增生，支气管扩张，与中医肺痹肺络郁滞，气机不利，进而影响肺之宣降的病机不谋而合[10]。刘笑静等[11]指出RPF等间质性肺系疾病与中医“肺痹”相符。

综上所述，根据历代医家的相关论述结合RPF的病因、症状、病机特点等，中医咳嗽、喘证、肺痿、肺痹等病名与RPF有或多或少的相关性，根据不同的角度阐述可归属于不同的病名。

2 病因病机

RPF病因虽以射线损伤肺脏为主，但病情多变，病机复杂多样，虚实夹杂，不同医家对于RPF不同阶段或不同角度的病机阐述也不尽一致。

2.1 本虚标实

胸部恶性肿瘤的发生耗伤人体正气，难以抵抗外邪，中医认为射线是热毒之邪，可损伤人体正气和阴血，在肿瘤患者气阴两虚的基础上放射日久更加耗气伤阴，热毒蕴而不去，蒸液为痰，久病入络，气滞血瘀，损伤肺络，故RPF的形成以气阴两虚为本，痰热瘀血为标，加之癌毒附着，更加缠绵难愈。徐巍[12]认为，对于RILI的认识应当明因求本，本虚标实、虚实错杂，气阴两伤和瘀毒互结是该病的主要病机特点，治疗上动态分析，权衡主次。中国中医科学院广安门医院孙桂芝教授则认为RPF以肺燥津伤，肺阴亏虚为主要病机[13]。

2.2 络脉损伤

中医学对络脉病有较为系统的论述。络脉病为广泛存在于多种慢性疾病的病理状态，叶天士提出“久病入络”“久痛入络”，肺络病变则是将络脉理论具体化。射线入侵，不仅直接损伤肺脏，也会损伤肌表，表里络脉俱病，为RILI难以治愈的原因之一。针对于射线损伤肺络的观点，孔庆志团队认为RPF急性期热邪伤络，中期痰饮阻络，慢性期痰瘀互结[14]。亦有学者从络脉失养的角度提出“开玄充络”治法用以防治RILI[15]。络脉理论对于RPF后期的研究具有重要的指导意义。研究表明，在络脉病视角指导下研制的临床药物可较好地抑制肺组织炎性介质的表达，改善组织缺氧，防止微血栓的形成，从而为RPF临床治疗提供了依据[16-17]。

2.3 伏毒郁閉

中医“伏毒”学说由伏气温病中的“温热伏邪”概念发展而来[18]，强调邪伏候发和遇感引触的双重特性，与RPF的发病特点相类似。国医大师周仲瑛认为RPF的主要病机是热毒（射线）直中肺络，伏于体内，随着放射剂量的累积逐渐耗伤人体气阴，导致气血阴阳紊乱，因饮食、外感或情志等诱因与痰、瘀、湿、热等病理因素蓄积而发病[19]。有学者提出了清透、转透、宣透、养透等透法可能会起到扭转病机、缩短病程、提高疗效等关键作用[20]。陆鹏等[21]认为射线伤肺一方面耗伤津液，无力推动血行，脉络瘀阻;另一方面直接伤及肺络，影响肺之宣降，不能透邪外出，以致虚实夹杂，迁延不愈。

综上，素体亏虚，复感热邪可导致RPF的发生，其病机以正虚为本，痰瘀互结，虚实夹杂，肺络受阻，难以驱邪外出，迁延难愈。

3 临床治疗

3.1 分期治疗

RPF病程较长又复杂多变，临床治疗根据不同时期病变特征施治，根据伴随症状随证加减，屡获良效。

3.1.1 早、中、晚期

将RPF分为早、中、晚期或早期、晚期阶段治疗为目前主流观点。根据病理损伤的变化分期施治能更好地与西医的临床病理评价相结合，但因各医家认识角度不同，具体治法有所差异。徐巍[12]认为RPF的临床治疗过程按疾病动态分期，权衡主次，早期预防为主，中期对症治疗，晚期维持治疗，用药以平、淡、甘、润为主。有学者分别从病机、病程、病理变化角度探讨了中医药分期治疗在RILI中的应用[22]。RPF的分期论治根据不同阶段某一基本病机为中心施治，同时根据病情变化随证加减，极大体现了中医辨证论治的特色。

3.1.2 卫气营血辨证

董广通等[23]从温病发病演变的角度将RPF的发病进展归属于卫、气、营、血4个阶段，认为不仅放射线具有温病致邪特点，RILI的病程变化与卫、气、营、血的传变阶段也相似。治疗上邪在卫表，辛凉透邪，润肺生津;气分中邪，清气逐郁，泄热保津;邪热入营，清营解毒，养阴生津;邪入血分，凉血通络，增液存阴。邵雅聪等[24]构建卫气营血分期与脏腑定位相结合的辨证论治方案，为临床辨证论治RILI提供思路。

3.2 辨证分型治疗

3.2.1 热邪初犯，肺热壅盛

中医认为肺为娇脏，其质轻清，不耐寒热，不容芥纤，放射线伤人，肺脏最易受邪。此时应趁正气尚未严重耗伤，机体耐受攻伐，以清热宣肺为要。陈思勤等[25]以五味消毒饮用于早期接受放射治疗的非小细胞肺癌患者，对比发现可明显减轻急性放射性肺损害的程度，改善患者的身体机能状态。以清热解毒化痰为主的痰热清注射液，在临床中也多次证明减少肿瘤患者RILI及纤维化病变的发生率，对生化指标亦有明显的改善作用[8，26]。

3.2.2 阴虚内热，虚实夹杂

火热伤津耗气，热邪不解则持续消灼人体气阴，日久则津亏血虚，虚实夹杂。

任晋进等[27]在对RPF正虚为本、邪毒为标的基本认识上依据《医宗金鉴》保肺汤自拟保肺抑纤汤，在临床观察中获得较好疗效。对于RILI中晚期的治疗，“不离乎肺，然不止于肺”，应以养阴清热、润肺生津为基础，根据标本缓急主次把握清热与滋阴的先后，从整体把握保证疗效。

3.2.3 久病入络，气滞血瘀

RPF以“阴虚为本、热毒为标”为主要病机，而“瘀血未还”同样为其重要病机，故活血化瘀是RPF的重要治法之一。吴琼[28]、刘春秋等[29]临床发现口服血府逐瘀汤等化血化瘀中药对放疗引起的肺纤维化有很好的预防作用，减轻放疗不良反应的同时提高了患者生命质量。沈迪等[30]例举多项临床研究，从不同角度阐明了活血化瘀法治疗RPF的作用机制和合理性。

3.2.4 肺脾肾亏损，阴阳俱虚

疾病迁延不愈，脏腑虚损，气血阴阳虚衰，则久虚不复成劳，脾肾为先后天之本，肺、脾、肾密切相关，故疾病后期多影响此三脏。该阶段治疗颇为棘手，攻邪太过则加重人体正气消耗，过用补益则易导致闭门留寇。故治疗中应重视肺、脾、肾等脏的协调作用，扶正祛邪分清先后主次，小心施治。陈宇鹏[31]以润肺汤（桑白皮、百合、地骨皮、沙参、白芍、旋覆花、麻黄、苦杏仁）用于RILI患者的临床观察，发现用药组患者RPF发生率显著降低。梅晓蕾[32]研究发现，润肺汤用于肺癌患者放疗时，能显著降低放射性肺炎、RPF的发生率，提示养阴润肺为主少佐疏理的润肺汤疗效较好。此阶段的治疗，虽有正虚为主的特征存在，而切不可过早、过多应用补益，须谨记“炉烟虽熄，灰中有火也”，邪不尽除则更伤正气。

4 小结

目前，RPF尚未形成统一的中医病名及证型分类标准。各医家认识不一，不同资料可比性不强，缺乏有力的依据，限制了中医药对RPF的临床研究与防治。同时应当看到，中医药组方配伍灵活多变的特点及学者不断地理论探讨与实践研究，使中医药在防治RPF中的优势越发明显。今后的临床研究应严格遵循循证医学的要求，开展前瞻性、大样本、多中心、随机、对照、双盲、平行的临床研究，探求分期或分型治疗之间有无联系与区别，并借助实验研究，进一步明确中医药防治RPF作用机理。

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