摘要：食管癌是常见的高发恶性肿瘤，过去多采用传统的手术治疗，但近年来，腔镜手术快速发展，并已经成功应用到食管癌的手术治疗中，为治疗食管癌开辟了一条全新的途径。由于胸腔镜下进行手术避免了传统开胸术需切断或切除肋骨，越来越被更多的外科医生和患者接受。本研究主要探讨了胸腹腔镜联合食管癌根治术视频要点，希冀能为食管癌临床治疗提供一定参考。

关键词：胸腹腔镜联合；食管癌；根治术；视频要点

1 技术背景

食管癌已成为我国发病率第6位，死亡率第4 位的恶性肿瘤。食管癌的人群分布与年龄、职业、性别、地域、种族、饮食生活习惯、生活环境、遗传易感性等均有一定关联性，故推测食管癌可能是多种因素共同所致的恶性疾病。食管癌早期临床表现较轻，甚至部分患者没有任何不适的感觉。而典型的症状为进行性吞咽困难，先是难咽较干的食物，继而是半流质食物，最后唾液及水也不能咽下。据相关文献报道显示，性别是食管癌发病的独立危险因素，女性发病率明显低于男性。导致这种性别差异的原因可能与食管癌的发病影响因素密切相关，大部分男性的不良生活习惯如吸烟、饮酒，少摄入水果及蔬菜是食管鳞癌的两个主要危险因素。另有文献报道称食管癌的性别比例差异也可能与性激素的分泌有关，性激素可通过旁分泌、自分泌、内分泌等机制影响癌细胞的生长、增殖，甚至转移，在食管癌的发生、发展过程中雌性激素在一定程度上可起抑制肿瘤进展的作用，而雄性激素则可能会促进肿瘤的发展。食管癌的常见病理类型为腺癌、鳞癌、肉瘤样癌等，其中以鳞癌最常见。另外，还发现57.49%为中、高分化型，83.00%的肿块长度少于5cm，而在肿块的位置、淋巴转移等方面均无明显特异性。食管癌中侵犯神经者高达62.75%，这可能与食管在纵隔内的位置邻近神经有密切关系。患者的年龄、肿块长度、组织学分型、淋巴结转移、神经侵犯、TNM分期均是影响食管癌治疗预后的主要危险因素。其中当年龄超过65岁后，即使经过治疗的食管癌患者其3年生存率仍较低，权继传等研究认为，这可能与老年患者机体各项功能减退有关。当老年患者出现食管癌后，严重影响消化系统功能，使手术过后，也会在较长的一段时间内改变患者的饮食习惯，严重影响机体的新陈代谢规律，逐渐降低机体各系统正常功能。肿块直径超过5cm、淋巴结转移及神经侵犯时往往表明食管癌病程已相对较长，恶性程度较高，可能伴有身体其他部位严重的肿瘤侵犯及转移。

目前，手术仍是可切除食管癌的首选治疗方式。尽管对于食管癌的手术方式目前存在不少争议，但总的趋势是越来越强调淋巴结清扫。彻底淋巴结清扫将为术后提供准确病理分期，并指导进一步放化疗。以往研究表明，喉返神经旁淋巴结转移率高，并与颈部淋巴结转移显著相关。但由于上纵隔操作空间有限、喉返神经对电灼伤敏感、加上喉返神经位置深，因此喉返神经旁淋巴结清扫难度大，尤其是左侧喉返神经旁淋巴结的清扫。因此，如何在保护神经功能的前提下，彻底清扫喉返神经旁淋巴結成为胸外科的技术难点。

2 技术特点

该手术的创新点在于喉返神经的功能保护，尤其是左侧喉返神经。由于左侧喉返神经位置深、行程长，因此如何在保护喉返神经功能的前提下、彻底清扫淋巴结是手术难点。传统手术方式是游离上段食管后，分离暴露喉返神经全长，之后沿着神经走行，逐个清扫淋巴结。这种方法的不足是：左侧喉返神经旁淋巴结清扫不够彻底，而且容易损伤喉返神经导致术后喉返神经麻痹，并进一步导致术后声音嘶哑和肺部感染等并发症。为此，我们提出“双向暴露法”和“镂空法”相结合清扫左侧喉返神经旁淋巴结。将左侧喉返神经、淋巴结、脂肪和纤维结缔组织看作一个整体，通过“双向暴露法”形成一个包含左侧喉返神经及其周围组织的二维平面，也称为带蒂神经瓣。采用“镂空法”，用分离钳将二维平面（2D）转化为三维立体（3D）结构。在 3D 结构内，我们可以清晰地分辨出喉返神经、淋巴结及滋养血管等组织。在保留神经滋养血管的同时，彻底清扫神经链淋巴结。为保证手术顺利进行，我们还采用单腔气管插管、半俯卧位和人工气胸，以利于后上纵隔显露。

3 技术开展和应用情况

腔镜食管手术目前已成为华西医院食管癌治疗的标准手术方案，90%以上的患者都能通过腔镜完成手术治疗。目前，我院胸外科、肿瘤科、消化科以及放射科共同建立了食管肿瘤多学科治疗（MDT）团队。对于进展期食管癌患者来说，术前新辅助治疗结合手术治疗已成为食管癌治疗的标准方案之一。自我们提出提出用“双向暴露法”和“镂空法”相结合清扫左侧喉返神经旁淋巴结以来，现已开展数百例手术，能将腔镜食管手术后消化道瘘的发生率控制在1%以下。2017年1～8月我科共对49例患者施行以上手术，在不延长手术时间的情况下，增加了左喉返神经旁淋巴结清扫的数量（3.829±2.155），降低了术后声音嘶哑的发生率（3/49），无严重肺部感染和吻合口瘘发生，促进了患者早期康复。3技术开展和应用情况2017年1～8月我科共对49例患者施行以上手术，在不延长手术时间的情况下，增加了左喉返神经旁淋巴结清扫的数量（3.829±2.155），降低了术后声音嘶哑的发生率（3/49），无严重肺部感染和吻合口瘘发生，促进了患者早期康复。

4 视频要点概述

患者，男，65岁，吞咽梗阻3个月为主诉入院，既往无特殊病史。查体：双侧锁骨上淋巴结无肿大，心、肺、腹部未见明显异常。双侧颈部淋巴结彩色超声示：双侧颈部未见明显肿大淋巴结。胃镜提示食管中段鳞癌，CT提示食管中段增厚，右侧喉返神经旁淋巴结肿大。予氟尿嘧啶+顺铂新辅助化疗2周期，原发病灶无明显变化，右侧喉返神经旁淋巴结稍缩小，临床评效肿瘤稳定（SD）。手术方式：右进胸翻身三切口胸腹腔镜联合食管癌根治+食管-胃底左颈吻合术（www.tcsurg.org）。手术时间210 min，术中出血量100 ml。

参考文献：

[1]陈文树，黄郴，李武锦，林肖鹰，陈前顺，潘小杰.胸腹腔镜联合食管癌根治术视频要点[J/OL].中国胸心血管外科临床杂志，2018（02）：1[2018-02-10].